Tratamiento Farmacológico.
Cuando a un niño se le ha diagnosticado de TDAH, se comienza un tratamiento combinado de fármacos y terapia psicológica.
Los síntomas de desatención podrían indicar una disfunción dopaminérgica y/o noradrenérgica en áreas críticas de la corteza cerebral que controlan la cognición. Los pacientes con tales síntomas parece como si necesitaran una potenciación de sus acciones dopaminérgicas/noradrenérgicas (DA/NE), y de hecho, cuando se les administran agentes que potencian dichos sistemas, sus síntomas de desatención pueden mejorar.
Los síntomas de hiperactividad e impulsividad no parecen estar mediados por las mismas vías DA/NE, sino que media la vía dopaminérgica nigroestriada, que es la vía que controla la actividad motora.
Los agentes más comúnmente utilizados son los estimulantes: como metilfenidato (Ritalin o Rubifen) es el principal estimulante prescrito debido a la rapidez con la que aparecen los efectos y el control de los efectos secundarios. Otros estimulantes dos son la dextroanfetamina (Dexedrina) o la pemolina (Cylert), los cuales no se utilizan tan ampliamente, debido el primero a su mayor potencial de abuso y el segundo debido a su toxicidad hepática.
A pesar de resultar paradójico recetar estimulantes a niños con un alto nivel de actividad, la mejoría suele ser evidente. Los principales efectos son la mejora de la atención, incrementar el tiempo de trabajo que dedican a una actividad concreta y a reducir la hiperactividad motriz. Como contrapartida, estos fármacos van a presentar numerosos efectos secundarios como la pérdida de apetito, dolores de cabeza y abdominales y posibles alteraciones del estado de ánimo. Por lo que es, sumamente importante que se sigan las prescripciones del médico que supervisa la medicación y que va a controlar los efectos no deseados.
No todos los niños con un TDAH van a notar mejoría con la prescripción de estimulantes. El médico realizará unas pruebas previas para determinar si es el fármaco que más le conviene al niño y cual es la dosis necesaria y adecuada.
Otros fármacos utilizados son los ansiolíticos o tranquilizantes como alternativa frecuente a los estimulantes. Estos fármacos relajan al niño consiguiendo que disminuya su actividad y que duerma mejor.
También se utilizan fármacos antidepresivos y sales de litio aunque en menor medida que los anteriores.Los síntomas de hiperactividad e impulsividad no parecen estar mediados por las mismas vías DA/NE, sino que media la vía dopaminérgica nigroestriada, que es la vía que controla la actividad motora.
A pesar de resultar paradójico recetar estimulantes a niños con un alto nivel de actividad, la mejoría suele ser evidente. Los principales efectos son la mejora de la atención, incrementar el tiempo de trabajo que dedican a una actividad concreta y a reducir la hiperactividad motriz. Como contrapartida, estos fármacos van a presentar numerosos efectos secundarios como la pérdida de apetito, dolores de cabeza y abdominales y posibles alteraciones del estado de ánimo. Por lo que es, sumamente importante que se sigan las prescripciones del médico que supervisa la medicación y que va a controlar los efectos no deseados.
No todos los niños con un TDAH van a notar mejoría con la prescripción de estimulantes. El médico realizará unas pruebas previas para determinar si es el fármaco que más le conviene al niño y cual es la dosis necesaria y adecuada.
Otros fármacos utilizados son los ansiolíticos o tranquilizantes como alternativa frecuente a los estimulantes. Estos fármacos relajan al niño consiguiendo que disminuya su actividad y que duerma mejor.
Es importante tener en cuenta que el tratamiento farmacológico es muy útil en las primeras fases del tratamiento, sin embargo, es necesario combinarlo con un adecuado abordaje psicológico con el fin de retirar el fármaco en el futuro y no convertirlo en un problema crónico.
Tratamiento cognitivo-conductual.
La aplicación de las técnicas cognitivo-conductuales a niños con TDAH se focaliza en cinco dominios:
- La conducta desobediente en casa y en la escuela.
- El desarrollo de las habilidades socio-cognitivas.
- Mejora del autocontrol.
- Mejora de las habilidades sociales.
- Mejora en la relación familiar y escolar.
Las estrategias de intervención se dirigen al niño o adolescente y a los adultos que conviven con él, principalmente padres y/o profesores.
Las intervenciones dirigidas al niño o adolescente se basan en la combinación de entrenamiento en resolución de problemas, autoinstrucciones, modelamiento, autoobservación, autorrefuerzo y coste de respuesta.
Los tratamientos en los que participan los padres de forma activa giran en torno a los principios generales del aprendizaje social, poniendo especial atención en las conductas disruptivas del niño y en los procedimientos encaminados a controlar dichas conductas y fomentar la aparición de conductas más adaptativas.
Las intervenciones desarrolladas en el ámbito escolar se basan, como en el caso de padres, en procedimientos de control de contingencias, en las que se combina la economía de fichas, el coste de respuesta, los contratos de contingencias y el tiempo fuera (Anastopoulos, DuPaul y Barkley, 1991).
Todo ello encaminado a reducir tanto los déficits cognitivos y atencionales (toma de decisiones entre alternativas, toma de perspectiva social, amplitud de estrategias de solución de problemas, percepción de emociones, etc...) como los déficits conductuales (movimientos fuera de tarea, ira incontenida, desobediencia, comportamientos sociales negativos, etc). (McMahon, 1994; Detweiler, Hicks y Hicks, 1995).
El tratamiento combinado de los tratamientos farmacológicos con los cognitivo-conductuales son la potenciación de los efectos obtenidos por separado en cada uno de estos tratamientos, el mantenimiento de los resultados obtenidos a largo plazo y las ganancias terapéuticas, la reducción de costes, etc.
Puede ser la alternativa terapéutica más eficaz en aquellos casos en que la hiperactividad sea severa, de forma que la medicación reduzca inicialmente los problemas más alterados, para introducir luego las técnicas cognitivo-conductuales con las que se intentará enseñar al niño mejorar su capacidad de autocontrol.
Pasamos a comentar brevemente algunas técnicas de intervención:
Autoinstrucciones:
Sirven para romper las secuencias de pensamientos incorrectos que el niño impulsivo elabora, momentos antes de resolver cualquier problema. Ejemplo de aplicación del procedimiento de autoinstrucciones (Meichembaum y Goodman, 1971):
- Modelado cognitivo: el terapeuta actúa como modelo realizando una tarea con autoverbalizaciones en voz alta.
- Guía externa en voz alta: el niño lleva a cabo la misma tarea bajo las instrucciones de el terapeuta.
- Autoinstrucciones en voz alta: el niño lleva a cabo la tarea mientras se dirige a sí mismo en voz alta.
- Autoinstrucciones enmascaradas: el niño lleva a cabo la tarea mientras cuchichea las intrucciones para sí mismo.
- Autoinstrucciones encubiertas: el niño guía su propio comportamiento a través de autoinstrucciones internas mientras va desarrollando la tarea.
Entrenamiento en solución de problemas: (D'Zurrilla y Goldfried 1971)
Es una técnica dirigida a entrenar a los niños a resolver problemas para mejorar su competencia social. Comprende cinco fases: reconocer la existencia de un problema; comprender, especificar la naturaleza del problema y los objetivos que garantizan su solución; generar alternativas factibles y adecuadas para resolver el problema; determinar cuál de estas alternativas es la mejor solución; y evaluar la eficacia de la solución y plantear qué hacer después.
El modelado:
Es un proceso de aprendizaje observacional en el que el terapeuta actúa como estímulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes en los niños que observan su actuación. El modelado es utilizado tanto para adquirir conductas o habilidades como para inhibir o desinhibir conductas determinadas.
- La conducta desobediente en casa y en la escuela.
- El desarrollo de las habilidades socio-cognitivas.
- Mejora del autocontrol.
- Mejora de las habilidades sociales.
- Mejora en la relación familiar y escolar.
Las estrategias de intervención se dirigen al niño o adolescente y a los adultos que conviven con él, principalmente padres y/o profesores.
Los tratamientos en los que participan los padres de forma activa giran en torno a los principios generales del aprendizaje social, poniendo especial atención en las conductas disruptivas del niño y en los procedimientos encaminados a controlar dichas conductas y fomentar la aparición de conductas más adaptativas.
Las intervenciones desarrolladas en el ámbito escolar se basan, como en el caso de padres, en procedimientos de control de contingencias, en las que se combina la economía de fichas, el coste de respuesta, los contratos de contingencias y el tiempo fuera (Anastopoulos, DuPaul y Barkley, 1991).
Todo ello encaminado a reducir tanto los déficits cognitivos y atencionales (toma de decisiones entre alternativas, toma de perspectiva social, amplitud de estrategias de solución de problemas, percepción de emociones, etc...) como los déficits conductuales (movimientos fuera de tarea, ira incontenida, desobediencia, comportamientos sociales negativos, etc). (McMahon, 1994; Detweiler, Hicks y Hicks, 1995).
El tratamiento combinado de los tratamientos farmacológicos con los cognitivo-conductuales son la potenciación de los efectos obtenidos por separado en cada uno de estos tratamientos, el mantenimiento de los resultados obtenidos a largo plazo y las ganancias terapéuticas, la reducción de costes, etc.
Puede ser la alternativa terapéutica más eficaz en aquellos casos en que la hiperactividad sea severa, de forma que la medicación reduzca inicialmente los problemas más alterados, para introducir luego las técnicas cognitivo-conductuales con las que se intentará enseñar al niño mejorar su capacidad de autocontrol.
Pasamos a comentar brevemente algunas técnicas de intervención:
Autoinstrucciones:
Sirven para romper las secuencias de pensamientos incorrectos que el niño impulsivo elabora, momentos antes de resolver cualquier problema. Ejemplo de aplicación del procedimiento de autoinstrucciones (Meichembaum y Goodman, 1971):
- Modelado cognitivo: el terapeuta actúa como modelo realizando una tarea con autoverbalizaciones en voz alta.
- Guía externa en voz alta: el niño lleva a cabo la misma tarea bajo las instrucciones de el terapeuta.
- Autoinstrucciones en voz alta: el niño lleva a cabo la tarea mientras se dirige a sí mismo en voz alta.
- Autoinstrucciones enmascaradas: el niño lleva a cabo la tarea mientras cuchichea las intrucciones para sí mismo.
- Autoinstrucciones encubiertas: el niño guía su propio comportamiento a través de autoinstrucciones internas mientras va desarrollando la tarea.
Entrenamiento en solución de problemas: (D'Zurrilla y Goldfried 1971)
El modelado:
Es un proceso de aprendizaje observacional en el que el terapeuta actúa como estímulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes en los niños que observan su actuación. El modelado es utilizado tanto para adquirir conductas o habilidades como para inhibir o desinhibir conductas determinadas.
Economía de fichas:
Es un procedimiento dirigido a establecer un control sobre un determinado ambiente. Sirve para eliminar conductas desadaptivas y controlar las conductas de una persona o grupo.
El uso de fichas como refuerzo se basa en los siguientes aspectos: 1) pueden administrarse inmediatamente después de que el niño realice un comportamiento que el terapeuta quiere reforzar, para posteriormente canjear los puntos obtenidos por reforzadores de apoyo; 2) las fichas hacen que sea más fácil administrar refuerzos en grupo, de manera coherente y eficaz; 3) el refuerzo está presente hasta que el niño lo sustituye por el refuerzo final; 4) permite cuantificar la entrega de refuerzos, la emisión de conductas adecuadas y la selección de los refuerzos finales por parte del niño...
Coste de respuesta:
Consiste en retirar un reforzador positivo de manera contingente a la emisión de una conducta. Con ello se consigue una rápida y relativa reducción de la conducta con efectos duraderos parecidos a los del castigo.
Las conductas por las cuales los niños podían ser penalizados con la pérdida de puntos podían ser: ir demasiado deprisa y equivocarse en los ejercicios; comportarse inadecuadamente durante la sesión (patalear, chillar, correr en la clase, etc.); negarse a realizar los deberes; molestar a otros compañeros, etc.
Tiempo fuera o time out:
Consiste en retirar al menor del lugar en el que está siendo reforzada su conducta durante unos minutos, después de haber presentado conductas de desobediencia, agresividad y/o oposición...
Entre otras técnicas cabe citar: los contratos de contingencia, técnica de la tortuga, técnicas de autocontrol (autoevaluación, autorrefuerzo y castigo, autoatribuciones...), programas cognitivos (pensar en voz alta, párate y piensa, control de la ira y desarrollo de habilidades prosociales...) etc...
Adjunto para terminar un enlace sobre orientaciones psicoeducativas para los padres.
Damos por finalizado este tema, pero quedamos a vuestra disposición para cualquier consulta al respecto.
Fuentes: Psicopatología del niño y del adolescente, Rita Wicks Nelson y Allen C. Israel; Psicofarmacología esencial, Stephen M. Stahl; Déficit atencional e hiperactividad, C. López Soler y M. Martínez Núñez...
