TDAH: EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Antes de proseguir con la evaluación y diagnóstico del TDAH, paso a indicar brevemente los criterios que el DSM-IV-TR requiere para el diagnóstico de este trastorno, volviendo de nuevo a recordar las manifestaciones del TDAH ya mencionadas en el post anterior...

Los síntomas del TDAH según las diferentes etapas del desarrollo de los niños:

Niños de 1 a 3 años: Cambios en el temperamento y adaptación social e interacción del niño con el padre/madre limitadas.

Pre-escolares de 3 a 6 años: Menor intensidad y duración en el juego, inquietud motriz, desarrollo de déficits, conducta negativista desafiante, problemas de adaptación social.

Alumnos de primaria: Se distraen con facilidad, inquietud motora, conducta impulsiva y perturbadora, problemas e implicaciones asociados como: trastornos específicos de aprendizaje, repetición de clases/cursos, comportamiento agresivo, baja autoestima, rechazo por sus compañeros, relaciones familiares alteradas.

Adolescentes de 13 a 18 años: Dificultad para planear y organizarse, déficit de atención persistente, reducción de la inquietud motora, problemas asociados como: conducta agresiva, antisocial y delincuente, problemas con el alcohol y drogas, problemas emocionales, accidentes.

Adultos: Síntomas residuales, problemas asociados como: otros trastornos mentales, conducta antisocial/delincuencia, falta de éxito en la carrera académica y profesional.

EVALUACIÓN DEL TDAH

La evaluación de este trastorno debe realizarse desde una perspectiva multidisciplinar que aborde la evaluación psicológica, la educativa y la médica ya que el afrontamiento al problema debe ser globalizado y que cubra todas las áreas.

La forma de comportarse los niños y jóvenes depende en gran medida de cómo es el ambiente en que se desarrollan. Por lo que, el análisis de la familia, del entorno escolar, del grupo de amigos y compañeros adquiere una gran importancia y resulta imprescindible en la evaluación de estos niños…

Los objetivos de la evaluación en TDAH serían los siguientes:

•  Determinar si existe realmente TDHA o los síntomas esconden otro tipo de trastorno.

• Especificar el subgrupo al que pertenece el niño. Desatención o/y hiperactividad motriz, impulsividad.

• Determinar las áreas afectadas, estableciendo una línea base de funcionamiento cognitivo, de rendimiento académico, social y emocional... (programa individual de tratamiento). 

•  Conocer cómo afecta al ámbito familiar y como éste aumenta o disminuye el problema del niño; estrategias de control y apoyo que utilizan los padres, atribuciones y expectativas: Programa para padres.

•  Determinar en que medida estas dificultades afectan al ámbito escolar y cómo está respondiendo ante el problema, adaptaciones al currículo, política de castigos, profesor implicado...: Programa para el profesor y la escuela.

• Establecer los procedimientos: tipo de material a utilizar, estímulos visuales, auditivos, manipulativos...Seleccionar distintos programas desde el paradigma cognitivo-conductual y sus técnicas. Establecer los refuerzos a emplear para este niño concreto: materiales, sociales, sistema de puntos...Diseñar el número y frecuencia de sesiones.

• Establecer un pronóstico y una orientación para el futuro académico y profesional del niño flexible y revisable.

•  Establecer un seguimiento de la intervención y sucesivas evaluaciones.

Hay que establecer un diagnóstico diferencial; el cual sirve para hacer una correcta valoración de una patología con respecto a otras parecidas, con las que pudiera confundirse o solaparse.  

El diagnóstico de TDAH ... requiere la capacidad de contactar con el paciente y su familia en los primeros momentos..., para lo cuál saber escuchar la demanda es fundamental.

Debe también realizarse una anamnesis cuidadosa (examen clínico de los antecedentes patológicos de un paciente) acompañada de entrevistas abiertas y cerradas con padres y maestros; en su valoración son muy útiles los cuestionarios de conducta de Conners, o el CBC de Achenbach, que nos ofrecen habitualmente las primeras pistas en comorbilidad (trastornos asociados).

También es preciso realizar una completa exploración física que incluya la exploración sensorial y la exploración neurológica.

A nivel psiquiátrico debe realizarse una entrevista personal con el niño o el adolescente, valorando la hiperactividad, el control del impulso, el autoconcepto y la autoestima, las conductas negativistas y desafiantes y las posibles conductas disociales.

La exploración psicodiagnóstica debe incluir sendos estudios neurocognitivos (valorando atención sostenida, memoria de trabajo y control ejecutivo) y psicopatológicos, y finalmente debe identificar el nivel académico y el conocimiento de las técnicas instrumentales escolares.

El TDA-H es un trastorno comórbido, por lo que es necesario identificar si hay comorbilidad, ya que cada trastorno comórbido puede precisar un tratamiento distinto.

Uno de los trabajos más concluyentes en el estudio del TDA-H es el estudio Milwaukee del grupo del Prof. Barkley, publicado en 2002... Las conclusiones del trabajo analizan entre otras variables la comorbilidad de los pacientes TDA-H con trastorno de conducta disocial y los comparan con el grupo control. La realidad confirma la teoría, observándose una mayor incidencia de robos, destrucción de la propiedad, crueldad con personas y animales e incendios provocados en la población TDA-H comórbida con trastorno de conducta disocial.

Enunciamos brevemente los trastornos asociados más frecuentes:

- Trastorno de conducta negativista-desafiante: afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes TDAH. Son niños que ya desde su etapa preescolar pueden presentar comportamientos negativistas hostiles y desafiantes durante periodos superiores a seis meses...
- Trastorno de conducta disocial: afecta aproximadamente a una cuarta parte de los pacientes TDAH es el trastorno comórbido con peor pronóstico. Son aquellos adolescentes que presentan conductas que violan los derechos básicos de las personas o bien las normas sociales importantes (pueden agredir a personas o animales, destruir la propiedad, robar o violar gravemente las normas...)
- Trastornos emocionales y/o afectivos: con mayor grado de comorbilidad en la adolescencia. Los trastornos de ansiedad (emocionales) más frecuentes son las fobias, el trastorno de ansiedad generalizado, el trastorno de ansiedad de separación y la ansiedad social...
- Los trastornos de aprendizaje comórbidos más frecuentes son los trastornos de la lectura, de la escritura y del cálculo, también denominados dislexia, disgrafía y discalculia (con un significativo bajo rendimiento académico...)
- Otros trastornos comórbidos pueden asociarse a TDA-H como: los tics, el síndrome de la Tourette (emisión repetida de tics motores y verbales múltiples), el trastorno obsesivo-compulsivo, desórdenes de la comunicación (algunos pacientes TDA-H presentan alteraciones significativas del desarrollo del lenguaje expresivo y comprensivo) y desórdenes del desarrollo de la coordinación.

Por último comentar la confusión que puede existir entre el TDAH con niños superdotados. A menudo se describe a los niños brillantes como niños que no paran, impulsivos, que no prestan atención, que están en las nubes. Estas conductas también están tanto asociadas al llamado Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad como a la superdotación. (A continuación aparece la distinción entre un niño hiperactivo y un niño superdotado)
TDAH (Barkley, 1990)

Falta de atención en casi todas las situaciones, falta de persistencia en las tareas, impulsividad, falta de inhibición en situaciones sociales, mucho más activos que el resto, dificultad para aceptar normas...
Superdotados (Webb, 1993)
Falta de atención y aburrimiento, baja tolerancia a persistir en tareas irrelevantes, valoraciones por debajo del desarrollo intelectual, problemas con las personas que detentan autoridad, necesitan dormir menos, cuestionan las reglas y las tradiciones...
A pesar de que tanto los niños hiperactivos como los superdotados suelen tener fracaso escolar relacionado con la falta de atención, estos últimos sí son capaces de estar concentrados durante largos períodos de tiempo en una actividad que les interese.

El siguiente post lo dedicaremos al tratamiento farmacológico y psicológico del TDAH.


Fuentes: Fundación Adana: problemas aociados al TDAH; DSM-IV-TR de la Asociación Americana de Psiquiatría...
Bibliografía recomendada: El niño muy movido o despistado. Christopher Green. Kit Chee, Ed: Medici. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Una guía práctica. Ana Miranda Casas, Ed. Aljibe.

LA VÍA LÁCTEA (1)

De los cientos de miles de millones de galaxias que hay en el universo, no hay duda de que ésta es la más especial para nosotros, y no es para menos , pues somos parte de élla.

Nuestra vía láctea es una galaxia espiral barrada (tiene una barra central de estrellas brillantes que abarca de un lado a otro de ella). Alberga el sistema solar, y lógicamente, nuestro planeta tierra.

Tiene un diámetro medio de 100.000 años luz, y se calcula que tiene entre 200 mil y 400 mil millones de estrellas.

"Mitología y cultura popular"

Vía Láctea (camino de leche), la apariencia que nos da cuando miramos en la oscuridad del firmamento, es un nombre adoptado de la mitología griega, que cuenta que el dios griego Zeus ( infiel a su esposa, la diosa Hera), tuvo un hijo llamado Heracles (Hércules para los romanos), de su unión con Alcmena.

Al saberlo, Hera hizo que Alcmena tuviera que llevar en el vientre a Heracles por 10 meses. Cuando Heracles tenía 8 meses, Hera mandó dos serpientes para que lo mataran, pero Heracles, con sus pequeñas manos se libró de ellas, estrangulándolas.

Heracles era, el favorito de Zeus, pero según el oráculo sólo sería un héroe dado que era mortal. Para ser un Dios inmortal, debía mamar de Hera, y ésta se negaba a darle el pecho pues sentía odio y celos hacia él.

(A continuación se muestra una imagen de la Diosa Hera)

Para conseguir que Heracles mamara de Hera, una versión cuenta que Hermes (el mensajero de los dioses) puso a Heracles en el seno de Hera, mientras ésta dormía, para que mamara leche divina, pero Hera se despertó y lo separó bruscamente, derramando leche que formó la Vía Láctea.

Otra versión, cuenta que Hera amamantaba a Heracles voluntariamente tras ser convencida por Atenea (la diosa de la sabiduría), pero Heracles succionó con tal fuerza que lastimó a Hera y la hizo derramar la leche que formaría la vía láctea.

En la cultura vikinga, se creía que la vía láctea era el camino que llevaban los muertos hasta su destino definitivo.

Para los celtas era el camino que llevaba al castillo de la reina de las hadas.

Las alegorías chinas y japonesas , la consideran un río celestial.

En nuestro país, se le conoce popularmente como el camino de santiago, pues servía de guía a los peregrinos.

"Acercamientos astronómicos y cosmológicos"

Dejando a un lado estas simpáticas y románticas creencias, hemos de señalar que los acercamientos astronómicos de la humanidad a la realidad de la vía láctea, arrancan en la antigua Grecia con Demócrito, el cuál afirmó que aquel haz blanco en el cielo era en realidad un conglomerado de muchísimas estrellas. Dicha idea no fue respaldada, y sería ya en el año 1609 de nuestra era, cuando Galileo Galilei usando un telescopio para la observación del cielo, constató que Demócrito estaba en lo cierto.

Vista desde la tierra en la noche, se aprecia como una barrosa mancha de luz blanca alrededor de toda la esfera celeste. El fenómeno visual de la vía láctea se debe a estrellas y otros materiales que se hallan sobre el plano de la galaxia; hacia el centro parece más brillante.

Las últimas investigaciones, como afirma el astrónomo estadounidense Mark Reid, señalan que su masa sería mayor de lo que se estimaba, llegando incluso a igualar a la vecina Andrómeda. Así resulta que tiene mayor tirón gravitacional. Además gira más rápidamente de lo que se creía.

 (A continuación se muestra una panorámica de la vía láctea vista desde la plataforma de Paranal con el telescopio gigante ESO)

Nuestra galaxia se divide en tres partes bien diferenciadas: el halo (exterior e interior), el disco (delgado , grueso y externo) y el bulbo. (Realizaremos un análisis de estas partes en la próxima entrada).

Desde nuestro sol, se calcula que hay unos 28.000 años luz hasta el centro de la galaxia, lo que viene a ser el 55% del radio total galáctico, lo que significa que estamos más cerca de las afueras que del centro, estamos en lo que serían los suburbios.

Nuestro sol es una modesta estrella entre los cientos de miles de millones que hay en nuestra vía láctea. Si nos propusiéramos a hacer una lista de las estrellas de nuestra galaxia la lista sería interminable. De las que se les ha puesto nombre, algunas de las más conocidas son: Orión, Pleiades, Sol, Alfa Centauri, Pegasi...

Se creía que la vía láctea tuvo un proceso de formación lenta, pero ello ha sido contradicho en un estudio reciente, publicado por investigadores del grupo de poblaciones estelares de la universidad de Padua, que señalan la formación de la vía lactea en un proceso rápido entre 500 y 1000 millones de años lo que representa en torno a un 5% de su edad total de unos 12000 millones de años aproximadamente.

Finalizamos esta primera parte dedicada a nuestra galaxia, con un vídeo de unos 40 segundos, donde vemos una recreación de cómo pudo ser la formación de la vía láctea. Ha sido realizada con el superordenador Magerit , ubicado en la facultad de informática de la Universidad Politécnica de Madrid.

Forma parte del trabajo del proyecto de Cosmología numérica MareNostrum que llevan a cabo un grupo formado por astrofísicos de la Universidad Autónoma de Madrid, y del instituto astrofísico Postdam de Alemania, junto con colaboradores americanos, israelitas, rusos y griegos.

Fuentes: Wikipedia, la enciclopedia libre, Carl Sagan (Cosmos, un viaje personal), UAM (Universidad Autónoma de Madrid), Enciclopedia de la astronomía y del espacio.