El trastorno explosivo intermitente se encuentra dentro de los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Según la definición del DSM-IV, se trataría de una “dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás”.
En la CIE-10 también se clasifican estos trastornos en una entidad residual (“trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados”). Ambas clasificaciones internacionales contemplan este grupo de trastornos de forma muy similar.
En la mayoría de los trastornos de esta sección, el individuo percibe una sensación de tensión o activación interior antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarlo a cabo. Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa. En esta sección se incluyen los trastornos siguientes:
- Trastorno explosivo intermitente. Se caracteriza por la aparición de episodios aislados en los que el individuo no puede controlar los impulsos agresivos, dando lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.
- Cleptomanía. Se caracteriza por una dificultad recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor monetario.
- Piromanía. Se caracteriza por un patrón de comportamiento que lleva a provocar incendios por puro placer, gratificación o liberación de la tensión.
- Juego patológico. Se caracteriza por un comportamiento de juego desadaptado, recurrente y persistente.
- Tricotilomanía. Se caracteriza por un comportamiento recurrente de arrancarse el propio cabello por simple placer, gratificación o liberación de la tensión que provoca una perceptible pérdida de pelo.
- Trastorno del control de los impulsos no especificado. Se incluye para codificar los trastornos del control de los impulsos que no cumplen los criterios para cada uno de los trastornos específicos del control de los impulsos descritos antes...
Etiología de los trastornos del control de impulsos
Intervienen factores psicológicos, biológicos y ambientales. En la investigación de la impulsividad todos los resultados subrayan el papel de la serotonina. Se han encontrado bajas concentraciones de ciertos metabolitos serotoninérgicos como el 5-hidroxiindolacetico (5-HIAA) en líquido cefalorraquídeo (LCR) en personas impulsivas. También la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en las “patologías impulsivas” avala el papel del déficit serotoninérgico en la génesis del trastorno y vincula estos trastornos a trastornos afectivos y obsesivo-compulsivos.
Tanto el área límbica como la acción de hormonas como la testosterona se han asociado con conductas agresivas. Los trastornos del control de impulsos también aumentan en la epilepsia del lóbulo temporal, las lesiones cerebrales y entre los individuos con déficit de atención e hiperactividad, deficiencia mental y epilepsia en general.
TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno explosivo intermitente es la aparición de episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que da lugar a violencia o destrucción de la propiedad.
El grado de agresividad expresada durante el episodio es desproporcionado con respecto a la provocación o a la intensidad del estresante psicosocial precipitante.
El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente se establece sólo después de que hayan sido descartados otros trastornos mentales que cursan con episodios de comportamiento agresivo (p. Ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad).
Los episodios agresivos no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica (p. Ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).
La persona puede describir los episodios agresivos como «raptos» o «ataques» en los que el comportamiento explosivo va precedido por una sensación de tensión o activación interior y va seguido inmediatamente de una sensación de liberación. Posteriormente, el individuo puede sentirse consternado, con remordimientos, arrepentido o avergonzado por su comportamiento agresivo.
Síntomas y trastornos asociados
Entre episodios explosivos se pueden observar signos de impulsividad y agresividad generalizados. Las personas con rasgos narcisistas, obsesivos, paranoides o esquizoides pueden tener una predisposición a los episodios explosivos de cólera en situaciones de estrés. El trastorno puede aparecer tras una pérdida de trabajo, un fracaso académico, un divorcio, dificultades interpersonales, accidentes (p. Ej., en vehículos), una hospitalización (p. Ej., por lesiones posteriores a peleas o accidentes) o un encarcelamiento.
Síntomas dependientes de la cultura y el sexo
Se caracteriza por un episodio agudo de comportamiento violento y descontrolado que la persona no recuerda. Aunque se observa tradicionalmente en los países del sudeste asiático, también se han presentado casos en Canadá y Estados Unidos. A diferencia del trastorno explosivo intermitente, se presenta como un episodio único más que como un patrón de comportamiento agresivo y a menudo está asociado a rasgos disociativos prominentes. Los episodios de comportamiento violento son más frecuentes en varones que en mujeres.
Epidemiología y curso
Se desconoce la prevalencia del trastorno. En una muestra psiquiátrica ambulatoria se señaló este trastorno como el segundo más frecuente dentro del descontrol de impulsos, sólo superado por las compras compulsivas. En otro estudio sobre 46 pacientes con agresividad, un 72% de la muestra cumplía criterios de trastorno explosivo intermitente. Sin embargo también aparecía el diagnóstico de abuso de alcohol (96%), trastorno límite de la personalidad (89%), trastorno afectivo (52%) y trastorno antisocial de la personalidad (20%). Lo cual da una idea de la escasa información de la que se dispone.
Hay pocos datos sobre la edad de comienzo del trastorno explosivo intermitente, pero puede aparecer desde la adolescencia tardía hasta la tercera década de la vida. La forma de presentación es brusca y sin período prodrómico (El período prodrómico es cuando la enfermedad empieza a manifestarse, pero esos síntomas tempranos son muy genéricos e inespecíficos, y no permiten la identificación de la enfermedad. Algunas horas o días después, cuando la enfermedad se desarrolla plenamente, entonces ya es el período clínico, y es posible identificarla).
Diagnóstico diferencial
El comportamiento agresivo aparece en el contexto de diferentes trastornos mentales. El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente debe considerarse únicamente después de que hayan sido descartados todos los trastornos que van asociados a comportamientos impulsivos o agresivos. Si el comportamiento agresivo aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium, no se realizará el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. De igual forma, cuando el comportamiento aparece como parte de una demencia, no se establecerá el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente, sino el de demencia con la especificación con trastorno del comportamiento.
El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del cambio de personalidad debido a una enfermedad médica, tipo agresivo, que se diagnostica cuando el patrón de episodios agresivos se considera debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica diagnosticable (p. Ej., una persona que ha sufrido lesiones cerebrales después de un accidente de automóvil y posteriormente presenta un cambio de personalidad caracterizado por episodios de agresión descontrolada). Son útiles la práctica de una detallada historia clínica y una completa exploración neurológica para establecer el pronóstico. Hay que señalar que las anomalías inespecíficas de la exploración neurológica (p. Ej., «signos neurológicos menores») y los cambios EEG inespecíficos son compatibles con el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente siempre que no sean resultado de una enfermedad médica diagnosticable.
Los accesos de agresión incontrolada también pueden ir asociados a intoxicación por sustancias o a abstinencia de sustancias, sobre todo alcohol, fenciclidina, cocaína y otros estimulantes, barbitúricos e inhalantes. El clínico debe valorar detenidamente la naturaleza y el alcance de la sustancia, y es útil que recurra a su determinación en la sangre y la orina.
El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del comportamiento agresivo o errático que puede aparecer en el negativismo desafiante, el trastorno disocial, el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno límite de la personalidad, un episodio maníaco y la esquizofrenia.
Si el comportamiento agresivo se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, no se debe realizar el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. Naturalmente, el comportamiento agresivo puede aparecer en ausencia de un trastorno mental. El comportamiento finalista se distingue del trastorno explosivo intermitente por la existencia de incentivos y ganancias con el acto agresivo. En el contexto forense las personas pueden simular un trastorno explosivo intermitente para evitar la responsabilidad derivada de su comportamiento.
Tratamiento
Resulta eficaz la terapia cognitivo-conductual enfocada en la ira, para ayudarles a lograr el control de sus impulsos y a transformar esa intensa ira en emociones más controlables y adecuadas. Siendo importante que estas personas reconozcan que pierden el control y que necesitan ayuda para aprender a controlar sus impulsos.
En el enfoque farmacológico destaca la aparente eficacia de la carbamacepina, fenitoína, ISRS o litio. También se han empleado ácido valproico, neurolépticos y antidepresivos tricíclicos así como los psicoestimulantes y los antiandrógenos.
Criterios para el diagnóstico según el DSM-IV-TR
A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.
B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante.
C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. Ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica (p. Ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).
Manual de Psiquiatría. Editores: Tomás Palomo, Miguel Ángel Jiménez-Arriero. Coeditores: Alberto Fernández Liria, Manuel Gómez Beneyto, Julio Vallejo Ruiloba.
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DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson.
