Diagnóstico y evaluación del Trastorno Límite de la Personalidad
El diagnóstico del TLP, es un tanto complejo, dada la variabilidad de sus manifestaciones clínicas y la presencia de otras patologías asociadas, cuyas características no siempre están bien definidas, lo que puede dar lugar a subestimar o sobrestimar tal diagnóstico.
La entrevista clínica nos permite identificar, diagnosticar y evaluar los trastornos psiquiátricos, pero en el caso del TLP el diagnóstico mediante la entrevista clínica tiene poca fiabilidad... Ante la sospecha de un TLP se recomienda incluir los siguientes elementos de evaluación en la entrevista clínica:
- Antecedentes biográficos negativos y antecedentes familiares.
- Evaluación psicopatológica.
- Psicobiografía (toma de una historia clínica)
- Historia toxicofílica, así como problemas con la ley.
- Gravedad psicosocial: datos biográficos, ambientales.
- Funcionamiento de las relaciones social, laboral y familiar.
Instrumentos de evaluación
Entre otros:
- Entrevista clínica estructurada (SCID-II; Spitzer y Williams, 1985; versión española de First y col., 1999): Consta de un auto-informe con preguntas de evaluación referentes a todos los criterios de trastornos de personalidad del DSM-IV y también los trastornos de personalidad depresivo, pasivo-agresivo y no especificado.
- Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE). Se dispone de una adaptación española (OMS, 1996). Consta de una entrevista de una a dos horas que incluye 328 ítems.
- Entrevista semiestructurada para los trastornos de personalidad. La SIPDP-IV (Pfohl, Blum y Zimmerman, 1997). Evalúa criterios DSM-IV organizados en diecisiete secciones temáticas para facilitar la semejanza con una entrevista clínica.
- Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Es un instrumento formado por 24 escalas clínicas que combina síntomas psicopatológicos y nueve escalas diagnósticas de trastornos de la personalidad (Millon, Millon y Davis, 1994).
- Cuestionario diagnóstico de la personalidad (PDQ-4+). Es una translación directa de los criterios diagnósticos del DSM-IV para los trastornos de la personalidad (Hyler, 1994) que evalúa los 10 diagnósticos oficiales, además del depresivo y el pasivo-agresivo (Calvo y col., 2002).
- Inventario de Personalidad NEO Revisado (NEO-PI-R; Costa y McCrae, 1992). Inspirado en el modelo de los cinco factores básicos de la personalidad de Cattel (neuroticismo, extraversión, apertura a la experiencia, amabilidad y responsabilidad).
- Inventario multifacético de la personalidad de Minnesota (MMPI; Hathaway y McKinley, 1943): Existen versiones y escalas diagnósticas dirigidas a evaluar los trastornos de la personalidad.
Diagnóstico diferencial
El trastorno histriónico se caracteriza por la búsqueda de atención, el comportamiento manipulativo y las emociones rápidamente cambiantes, mientras que el TLP se diferencia por la autodestructividad, las rupturas airadas de las relaciones personales y los sentimientos crónicos de un profundo vacío y soledad.
Las ideas paranoides pueden aparecer tanto en el TLP como en el trastorno esquizotípico de la personalidad, aunque en el TLP estos síntomas son más pasajeros y aparecen en respuesta a situaciones estresantes.
Asimismo, aunque el trastorno paranoide y el trastorno narcisista se pueden caracterizar por una reacción colérica a estímulos menores, la relativa estabilidad de la autoimagen, así como la falta de autodestructividad, impulsividad y las preocupaciones por el abandono, diferencian estos trastornos del TLP.
Los comportamientos manipulativos caracterizan tanto el trastorno antisocial de la personalidad como el TLP, sin embargo, la manipulación de los demás y la impulsividad de las personas con trastorno antisocial de la personalidad está más dirigida a obtener beneficios materiales, mientras que la persona con TLP tiene la finalidad de lograr el interés de quienes se ocupan de él.
Por otro lado, tanto el trastorno de la personalidad por dependencia como el TLP se caracterizan por el temor al abandono; sin embargo, las reacciones de la persona con trastorno dependiente de la personalidad al abandono de los demás, no son de ira rabia, sino que tiende a la búsqueda urgente de una relación que reemplace la anterior.
Las personas con TLP sufren a menudo de trastornos del control de los impulsos, alteraciones del pensamiento, abuso de alcohol y otras sustancias, así como toda una variedad de problemas de ansiedad.
Los trastornos del estado de ánimo son en la mayoría de los casos el grupo de trastornos con lo que resulta necesario realizar el diagnóstico diferencial, ya que las personas con TLP presentan variaciones importantes de su estado de ánimo, especialmente referido a síntomas depresivos pero también en relación a sintomatología maniaca o hipomaníaca, debido a que la excitabilidad general, la irritabilidad o la falta de control de los impulsos pueden hacer pensar que nos encontramos ante una persona con trastorno bipolar.
Tratamiento
El abordaje terapéutico del TLP requiere de un tratamiento individualizado, dada la naturaleza multifactorial de este trastorno y las múltiples combinaciones sintomáticas posibles, además del asesoramiento de familiares y personas próximas al paciente. Las personas con este trastorno, necesitan comprender su enfermedad y ser tratados correctamente. Los pacientes no tratados sufren unas vidas extremadamente dolorosas y destructivas, al igual que sus allegados.
Dentro de los aspectos básicos en la terapia del TLP se destacarían:
1. Establecimientos de límites conductuales: Para la comodidad y seguridad del paciente, del terapeuta y de otros, a menudo es necesario establecer unos límites conductuales (manera de acercarse, duración y número de sesiones terapéuticas, de llamadas de teléfono, etc)
2. Mantenimiento de la independencia: Estas personas necesitan ayuda, ya que no han desarrollado los suficientes recursos para hacer frente a las dificultades y situaciones nuevas (no siendo consciente de ello en muchas ocasiones). Sin embargo, es importante no hacer las cosas por ellos para no alimentar su extrema tendencia a la dependencia e intentar que aprendan a hacer las cosas por si mismos de manera adecuada.
La Terapia Dialéctica Conductual desarrollada por Lineham et al., (1987) es el tratamiento mejor estudiado y sobre el que existen más datos de eficacia clínica en el tratamiento del TLP (Aramburú, 1996; Caballo, 2001; Soler et al., 2001). Se trata de una terapia específicamente dedicada a este trastorno y encaminada a trabajar aspectos especialmente problemáticos, como los comportamientos suicidas y autolíticos o la inestabilidad afectiva.
Algunos autores proponen la terapia cognitiva de Beck y Freeman (1990-1995) como intervención de elección. Las primeras estrategias terapéuticas van dirigidas a que el paciente pueda identificar y corregir los pensamientos distorsionados, las asunciones y los procesos cognitivos disfuncionales y desadaptativos. Siendo los objetivos principales de la TC la disminución de los pensamientos dicotómicos, la expresión de los sentimientos negativos de una moderada, el control de los impulsos de carácter autodestructivos y la construcción de un sentido de identidad definido.
La terapia focalizada en los esquemas, Young (1994). Contiene algunos cambios importantes respecto a la TC, entre ellos un mayor énfasis en la relación terapéutica, en el funcionamiento emocional e interpersonal, y en los acontecimientos de la primera infancia como determinantes de la conducta adulta. El foco central de la terapia es el cambio de los esquemas desadaptativos y de los estilos de afrontamiento inadecuados.
Por otro lado, los objetivos generales de las psicoterapias están encaminados a que el paciente logre mejorar sus relaciones interpersonales, disminuya la intensidad y prevalencia de conductas autodestructivas, así como una mayor integración y comprensión de sus conflictos internos y relacionales.
En cuanto al tratamiento farmacológico, no existe ningún fármaco que pueda considerarse de primera elección para todos los síntomas, sino que en función de los síntomas predominantes habrá que decidir el tratamiento farmacológico que mejor puede ayudar al paciente.
Los fármacos más utilizados en personas diagnosticadas con TLP y con el objetivo de tratar tres grandes grupos de síntomas: síntomas afectivos, trastornos conductuales y de la impulsividad, y las alteraciones cognitivo perceptivas, han sido los siguientes:
- Antidepresivos, utilizados para reducir la disforia asociada al rechazo personal. Se muestran útiles para síntomas como la irritabilidad, la hostilidad y las autoagresiones que manifiestan las personas con TLP.
- Ansiolíticos, prescritos para reducir las crisis de ansiedad, los episodios de hostilidad y las alteraciones del sueño.
- Estabilizadores del estado de ánimo y anticonvulsivos, útiles para regular los cambios de humor, normalizando los estados de impulsividad y agresión.
- Antipsicóticos a bajas dosis, empleados para tratar las cogniciones alteradas, incluyendo la ideación paranoide, ilusiones, episodios de desrealización o síntomas de tipo alucinatorio.
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