Los criterios diagnósticos para el trastorno delirante, según el DSM-IV-TR son:
A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, tener una enfermedad…) de por lo menos un mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. Ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.
Características diagnósticas
La sintomatología del trastorno de ideas delirantes se caracteriza por la presencia de un sistema delirante, bien estructurado. No suelen estar presentes los fenómenos pseudoperceptivos, aunque a veces, pueden presentarse ilusiones auditivas, algunas alucinaciones en forma de voces externas insultantes; sin embargo, nunca son centrales en el cuadro clínico.
Los trastornos formales del pensamiento están ausentes, como la disgregación/incoherencia, observándose un pensamiento lógico y bien construido.
La afectividad está bien conservada, con ausencia de la sintomatología negativa propia de los pacientes esquizofrénicos. Caracterizada, por una carga emocional intensa en la dirección de la desconfianza y suspicacia.
La personalidad se mantiene integrada, no aparecen comportamientos extravagantes, conservando la capacidad de adaptación al entorno sociolaboral.
El síntoma fundamental del trastorno son las ideas delirantes, cuyas características se describen a continuación:
- El sistema delirante surge como una continuidad en la biografía del sujeto, es decir, se trata de un “desarrollo”. El delirio surge a partir de unos rasgos de personalidad, tales como suspicacia, desconfianza, sentimientos de inseguridad y tendencia a emitir juicios erróneos.
- Se acompañan de una carga emocional intensa, responsable de la deformación de sus interpretaciones y juicios sobre la realidad.
- Se trata de ideas delirantes secundarias y no primarias, como las propias de la esquizofrenia.
- Las ideas delirantes tienden a constituirse en un sistema delirante bien estructurado. Se construye sobre un sistema lógico de pensamiento, lo que hace aún más difícil la crítica del mismo.
- En su proceso evolutivo tiende a seguir activo, enriqueciéndose con nuevas interpretaciones erróneas sobre la realidad.
- Generalmente tienen un contenido autorreferencial (p. Ej., que acontecimientos casuales tienen un significado especial).
Formas clínicas
El DSM-IV-TR incluye en el apartado de trastorno de ideas delirantes los siguientes subtipos:
- Erotomaníaco: Descrito por Clérambault dentro de las psicosis pasionales, junto al delirio de celos y el de reivindicación. La peculiaridad del tema delirante reside en que el paciente, generalmente una mujer, desarrolla repentinamente la creencia delirante de que un hombre, con el que nunca ha tenido relación, está enamorado de ella. Suele ser de un rango social superior a la paciente y se encuentra en estrecha comunicación con ella.
- Grandiosidad: El paciente se atribuye facultades especiales que le hacen sentirse por encima de los demás seres humanos. La asociación con estado anímico expansivo, consecuencia de sus vivencias delirantes, hace que este cuadro pueda ser confundido con un trastorno bipolar. Sin embargo, la estructura de las ideas delirantes, la ausencia de los trastornos del curso de pensamiento (aceleración, fuga de ideas), el inicio tardío y la evolución crónica, sin crítica de sus contenidos delirantes, son datos para el diagnóstico diferencial.
- Celotípico: También denominado síndrome de Otelo. El tema central de la temática delirante es la infidelidad de la pareja. Se basa en inferencias erróneas y pruebas minuciosas que la paciente trata de reunir para argumentarlas frente a su pareja como prueba de la infidelidad.
- Persecutorio: Se trata del subtipo más frecuente en los trastornos de ideas delirantes. El paciente se cree perseguido por personas y objeto de conspiraciones ocultas. Llegan a establecer una verdadera sistemática delirante a partir de las pruebas e indicios, que recogen de cualquier acontecimiento banal, que se produce en su entorno. Se han descrito en estos pacientes rasgos de personalidad premórbida caracterizados por sentimientos de baja autoestima.
- Somático o hipocondríaco: Existe la convicción delirante en estos pacientes de padecer una enfermedad física, frente a toda evidencia de lo contrario. Pueden tomar diferentes temas, como el delirio de dermatozoos (estar invadido de parásitos en la piel), dismorfofobias (deformidad física), etc.
Evolución y pronóstico
La literatura sobre el tema ha venido defendiendo el buen pronóstico de la paranoia frente a la esquizofrenia, en el sentido de una mejor recuperación funcional y social. Sin embargo, es puesta en duda la buena evolución de los trastornos delirantes por algunos autores…
Como factores de buen pronóstico se señalan:
- El sexo femenino.
- La buena adaptación social y laboral premórbida.
- El inicio antes de los 30 años.
- Un comienzo agudo, con presencia de factores precipitantes y breve duración del episodio.
- En cuanto al tipo de delirio parece que el persecutorio es el de mejor pronóstico.
- La intervención precoz parece relacionarse también con un mejor pronóstico.
Epidemiología
La estimación sobre la prevalencia del trastorno delirante es de escasa fiabilidad. La heterogeneidad de los criterios utilizados en distintos países hace que queden a veces solapados con la esquizofrenia o con las psicosis delirantes crónicas.
Generalmente, la edad de inicio del trastorno delirante es a mediados de la edad adulta o algo después, pero puede aparecer a una edad más temprana.
El curso es muy variable. El trastorno suele ser crónico, especialmente en el tipo persecutorio, aunque a menudo se producen oscilaciones en cuanto a la intensidad de las creencias delirantes.
En otros casos puede haber largos períodos de remisión, seguidos de recaídas. No obstante, también el trastorno puede remitir en unos pocos meses, a menudo sin recaídas.
Algunos estudios han encontrado que el trastorno delirante es más frecuente en familiares de sujetos con esquizofrenia de lo que sería esperable por azar, mientras que otros estudios no han encontrado una relación familiar entre el trastorno delirante y la esquizofrenia. Hay datos que indican que los trastornos paranoide y por evitación de la personalidad pueden ser especialmente frecuentes entre los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con trastorno delirante.
Tratamiento
La mayor dificultad en el tratamiento de los trastornos delirantes radica en la escasa conciencia de enfermedad de quienes los padecen. En consecuencia, suelen ser reacios a pedir ayuda médica y, cuando acceden a los servicios sanitarios de forma involuntaria, su tendencia es mantener una escasa adherencia al tratamiento.
Los datos sobre eficacia del tratamiento farmacológico en estos trastornos son escasos. El clínico tiene que recurrir a la extrapolación de las evidencias sobre tratamiento de la esquizofrenia. En este sentido, parece que los antipsicóticos, en general, pueden ser eficaces en la reducción de la sintomatología delirante.
No hay datos que demuestren la eficacia de ninguna modalidad de psicoterapia. En principio, lo más recomendable es iniciar una relación terapéutica, con el objetivo de conseguir la confianza y colaboración del enfermo.
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