TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (2)

Diagnóstico y evaluación del Trastorno Límite de la Personalidad

El diagnóstico del TLP, es un tanto complejo, dada la variabilidad de sus manifestaciones clínicas y la presencia de otras patologías asociadas, cuyas características no siempre están bien definidas, lo que puede dar lugar a subestimar o sobrestimar tal diagnóstico.

La entrevista clínica nos permite identificar, diagnosticar y evaluar los trastornos psiquiátricos, pero en el caso del TLP el diagnóstico mediante la entrevista clínica tiene poca fiabilidad... Ante la sospecha de un TLP se recomienda incluir los siguientes elementos de evaluación en la entrevista clínica:

- Antecedentes biográficos negativos y antecedentes familiares.

- Evaluación psicopatológica.

- Psicobiografía (toma de una historia clínica)

- Historia toxicofílica, así como problemas con la ley.

- Gravedad psicosocial: datos biográficos, ambientales.

- Funcionamiento de las relaciones social, laboral y familiar.

Instrumentos de evaluación

Entre otros:

- Entrevista clínica estructurada (SCID-II; Spitzer y Williams, 1985; versión española de First y col., 1999): Consta de un auto-informe con preguntas de evaluación referentes a todos los criterios de trastornos de personalidad del DSM-IV y también los trastornos de personalidad depresivo, pasivo-agresivo y no especificado.

- Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE). Se dispone de una adaptación española (OMS, 1996). Consta de una entrevista de una a dos horas que incluye 328 ítems.

- Entrevista semiestructurada para los trastornos de personalidad. La SIPDP-IV (Pfohl, Blum y Zimmerman, 1997). Evalúa criterios DSM-IV organizados en diecisiete secciones temáticas para facilitar la semejanza con una entrevista clínica.

- Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Es un instrumento formado por 24 escalas clínicas que combina síntomas psicopatológicos y nueve escalas diagnósticas de trastornos de la personalidad (Millon, Millon y Davis, 1994).

- Cuestionario diagnóstico de la personalidad (PDQ-4+). Es una translación directa de los criterios diagnósticos del DSM-IV para los trastornos de la personalidad (Hyler, 1994) que evalúa los 10 diagnósticos oficiales, además del depresivo y el pasivo-agresivo (Calvo y col., 2002).

- Inventario de Personalidad NEO Revisado (NEO-PI-R; Costa y McCrae, 1992). Inspirado en el modelo de los cinco factores básicos de la personalidad de Cattel (neuroticismo, extraversión, apertura a la experiencia, amabilidad y responsabilidad).

- Inventario multifacético de la personalidad de Minnesota (MMPI; Hathaway y McKinley, 1943): Existen versiones y escalas diagnósticas dirigidas a evaluar los trastornos de la personalidad.

Diagnóstico diferencial

El trastorno histriónico se caracteriza por la búsqueda de atención, el comportamiento manipulativo y las emociones rápidamente cambiantes, mientras que el TLP se diferencia por la autodestructividad, las rupturas airadas de las relaciones personales y los sentimientos crónicos de un profundo vacío y soledad.

Las ideas paranoides pueden aparecer tanto en el TLP como en el trastorno esquizotípico de la personalidad, aunque en el TLP estos síntomas son más pasajeros y aparecen en respuesta a situaciones estresantes.

Asimismo, aunque el trastorno paranoide y el trastorno narcisista se pueden caracterizar por una reacción colérica a estímulos menores, la relativa estabilidad de la autoimagen, así como la falta de autodestructividad, impulsividad y las preocupaciones por el abandono, diferencian estos trastornos del TLP.

Los comportamientos manipulativos caracterizan tanto el trastorno antisocial de la personalidad como el TLP, sin embargo, la manipulación de los demás y la impulsividad de las personas con trastorno antisocial de la personalidad está más dirigida a obtener beneficios materiales, mientras que la persona con TLP tiene la finalidad de lograr el interés de quienes se ocupan de él.

Por otro lado, tanto el trastorno de la personalidad por dependencia como el TLP se caracterizan por el temor al abandono; sin embargo, las reacciones de la persona con trastorno dependiente de la personalidad al abandono de los demás, no son de ira rabia, sino que tiende a la búsqueda urgente de una relación que reemplace la anterior.

Las personas con TLP sufren a menudo de trastornos del control de los impulsos, alteraciones del pensamiento, abuso de alcohol y otras sustancias, así como toda una variedad de problemas de ansiedad.

Los trastornos del estado de ánimo son en la mayoría de los casos el grupo de trastornos con lo que resulta necesario realizar el diagnóstico diferencial, ya que las personas con TLP presentan variaciones importantes de su estado de ánimo, especialmente referido a síntomas depresivos pero también en relación a sintomatología maniaca o hipomaníaca, debido a que la excitabilidad general, la irritabilidad o la falta de control de los impulsos pueden hacer pensar que nos encontramos ante una persona con trastorno bipolar.

Tratamiento

El abordaje terapéutico del TLP requiere de un tratamiento individualizado, dada la naturaleza multifactorial de este trastorno y las múltiples combinaciones sintomáticas posibles, además del asesoramiento de familiares y personas próximas al paciente. Las personas con este trastorno, necesitan comprender su enfermedad y ser tratados correctamente. Los pacientes no tratados sufren unas vidas extremadamente dolorosas y destructivas, al igual que sus allegados.

Dentro de los aspectos básicos en la terapia del TLP se destacarían:

1. Establecimientos de límites conductuales: Para la comodidad y seguridad del paciente, del terapeuta y de otros, a menudo es necesario establecer unos límites conductuales (manera de acercarse, duración y número de sesiones terapéuticas, de llamadas de teléfono, etc)

2. Mantenimiento de la independencia: Estas personas necesitan ayuda, ya que no han desarrollado los suficientes recursos para hacer frente a las dificultades y situaciones nuevas (no siendo consciente de ello en muchas ocasiones). Sin embargo, es importante no hacer las cosas por ellos para no alimentar su extrema tendencia a la dependencia e intentar que aprendan a hacer las cosas por si mismos de manera adecuada.

La Terapia Dialéctica Conductual desarrollada por Lineham et al., (1987) es el tratamiento mejor estudiado y sobre el que existen más datos de eficacia clínica en el tratamiento del TLP (Aramburú, 1996; Caballo, 2001; Soler et al., 2001). Se trata de una terapia específicamente dedicada a este trastorno y encaminada a trabajar aspectos especialmente problemáticos, como los comportamientos suicidas y autolíticos o la inestabilidad afectiva.

Algunos autores proponen la terapia cognitiva de Beck y Freeman (1990-1995) como intervención de elección. Las primeras estrategias terapéuticas van dirigidas a que el paciente pueda identificar y corregir los pensamientos distorsionados, las asunciones y los procesos cognitivos disfuncionales y desadaptativos. Siendo los objetivos principales de la TC la disminución de los pensamientos dicotómicos, la expresión de los sentimientos negativos de una moderada, el control de los impulsos de carácter autodestructivos y la construcción de un sentido de identidad definido.

La terapia focalizada en los esquemas, Young (1994). Contiene algunos cambios importantes respecto a la TC, entre ellos un mayor énfasis en la relación terapéutica, en el funcionamiento emocional e interpersonal, y en los acontecimientos de la primera infancia como determinantes de la conducta adulta. El foco central de la terapia es el cambio de los esquemas desadaptativos y de los estilos de afrontamiento inadecuados.

Por otro lado, los objetivos generales de las psicoterapias están encaminados a que el paciente logre mejorar sus relaciones interpersonales, disminuya la intensidad y prevalencia de conductas autodestructivas, así como una mayor integración y comprensión de sus conflictos internos y relacionales.

En cuanto al tratamiento farmacológico, no existe ningún fármaco que pueda considerarse de primera elección para todos los síntomas, sino que en función de los síntomas predominantes habrá que decidir el tratamiento farmacológico que mejor puede ayudar al paciente.

Los fármacos más utilizados en personas diagnosticadas con TLP y con el objetivo de tratar tres grandes grupos de síntomas: síntomas afectivos, trastornos conductuales y de la impulsividad, y las alteraciones cognitivo perceptivas, han sido los siguientes:

- Antidepresivos, utilizados para reducir la disforia asociada al rechazo personal. Se muestran útiles para síntomas como la irritabilidad, la hostilidad y las autoagresiones que manifiestan las personas con TLP.

- Ansiolíticos, prescritos para reducir las crisis de ansiedad, los episodios de hostilidad y las alteraciones del sueño.

- Estabilizadores del estado de ánimo y anticonvulsivos, útiles para regular los cambios de humor, normalizando los estados de impulsividad y agresión.

- Antipsicóticos a bajas dosis, empleados para tratar las cogniciones alteradas, incluyendo la ideación paranoide, ilusiones, episodios de desrealización o síntomas de tipo alucinatorio.

Bibliografía

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Vallejo Ruiloba, J.; Introducción a la Psicopatología y la psiquiatría; Tercera edición; Barcelona; Salvat;1992.

Wikipedia, enciclopedia libre.

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (1)

Los pacientes que tienen un Trastorno límite de la Personalidad (TLP), presentan un patrón de comportamiento con una marcada inestabilidad en sus emociones, con relaciones interpersonales complejas, con una mala autoimagen y con una impulsividad en sus reacciones emocionales y manifestaciones conductuales.

La visión que tienen de sí mismos, destaca por una profunda sensación subjetiva de vacío, de confusión en relación a su identidad y a sus objetivos vitales, generalmente vinculada a tristeza y a malestar con respecto a sí mismos a lo largo de un tiempo.

La percepción que tienen de los demás, es que son como sujetos distantes, que no responden adecuadamente a sus demandas, que pueden ser amenazantes y que responden de forma arbitraria.

Algunos de estos sujetos nacen con una tendencia biológica a reaccionar más intensamente a niveles menores de estrés que otras personas, y tardan más en recuperarse.

Tienen una gran necesidad de llevar una vida normal, de tener buenas relaciones, pero a su vez, tienen mucho miedo a la intimidad. La tensión entre esta necesidad y el miedo les causa ansiedad, culpabilidad y rabia.

Hay que destacar que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas.

Criterios diagnósticos

Según el DSM-IV se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

Son muy sensibles a las circunstancias ambientales. La percepción de una inminente separación, rechazo o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento.

(2) Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

La mayoría de las personas con TLP lo pasan muy mal cuando están solos, incluso por periodos muy cortos de tiempo, presentan un patrón de relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos, sin embargo, cambian rápidamente de forma de pensar y pueden pasar de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención. Mostrándose con frecuencia dependientes y hostiles, de ahí sus relaciones tumultuosas.

Pueden depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o rabia hacia las mismas en momentos de frustración. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la frustración y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada.

Aunque pueden ser emocionalmente (incluso físicamente) abusivos, es importante comprender, que por lo general no intentan hacer daño. Están actuando por un intenso dolor, miedo o vergüenza, utilizando defensas primitivas que posiblemente hayan aprendido hace mucho tiempo.

(3) Alteración de la identidad, autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

Presentan cambios bruscos y dramáticos de la auto-imagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones personales o profesionales.

(4) Impulsividad en al menos dos áreas, potencialmente dañina para sí mismo (p. Ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria y atracones de comida).

(5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.

Pueden alternar entre sentirse llenos de sentimientos o bloquearse dando una imagen de apatía total y absoluta. Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo negro/blanco, la desilusión a menudo se convierte en ira, que puede ser dirigida hacia otros, en ataques verbales o físicos, o dirigida hacia uno mismo en intentos de suicidio o conductas autolesionantes.

(Ha de ser siempre evaluado el alto riesgo de suicidio que tienen estos pacientes).

(6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. Ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez días).

Los sentimientos varían drásticamente en calidad e intensidad de momento a momento, pueden ser tan intensos que lleguen a distorsionar la percepción de la realidad.

(7) Sentimientos crónicos de vacío.

Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer.

(8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. Ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante y peleas físicas recurrentes).

Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser “malos” o “bichos raros”. El enfado es más fácil que el miedo y les hace menos vulnerables. Cuando un enfermo está alterado, no se puede esperar que actúe con lógica, no porque no quiera, sino porque no puede.

Tienen respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor, sarcasmo extremo, amargura persistente o repentinas explosiones emocionales. Esta conducta es dañina para la persona con este trastorno y para las personas cercanas, quienes no siempre saben como actuar y pueden pensar que no importa lo que hagan o digan, será dado la vuelta y usado en su contra.

Los arranques de ira pueden ser aterradores. La persona puede dar la impresión de que está totalmente fuera de control, actuando por impulsos y sin importarle las consecuencias de su conducta. La realidad, es que en ese momento "no lo puede evitar", aunque es consciente de que lo que está haciendo apartará aún más a la persona de su lado. Cuando se enfadan con alguien, ese alguien deja de ser una persona con sentimientos, se convierte en el objeto de su odio y la causa de su malestar.

(9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Estas características deben de ser de larga duración (años), persistentes e intensas para que se pueda diagnosticar este trastorno.

Otras características adicionales

Aparte de estos criterios básicos se pueden dar otra serie de características que suelen variar de unos individuos a otros:

- Tienen dificultades para establecer límites personales definidos, tanto para sí mismos como para con los demás.

- Tienen una vivencia paradójica del control: Por un lado pueden necesitar sentirse controlados por otros, al carecer ellos mismos de control o para intentar hacer su propia realidad más predecible y manejable; incluso pueden elegir un estilo de vida en el que estén sometidos a una autoridad (el militar, cultos, sectas etc...) o unirse a personas abusivas que ejercen un control sobre ellos a través del miedo. Por otra parte pueden tener la necesidad de controlar ellos a otros o acusarlos de querer ejercer un control sobre ellos.

- Tienen una sensibilidad interpersonal especial: algunos poseen una habilidad asombrosa para "leer" en la gente y descubrir sus puntos débiles.

- Poseen una cierta competencia y control en algunas ocasiones: Por ejemplo algunos rinden muy bien en el trabajo o son super inteligentes, creativos y artísticos. Esto suele crear confusión en las personas que los rodean porque les cuesta entender que la misma persona pueda actuar de forma negativa en otras ocasiones.

- Exigencias narcisistas: Algunos derivan el foco de atención sobre sí mismos y pueden reaccionar a la mayoría de las cosas basándose solamente en cómo les afecte a ellos.

- Pueden experimentar miedo y mayor inseguridad en sí mismos cuando están precisamente a punto de conseguir algo lo cual les lleva a retroceder (p. Ej., dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar una regresión cuando se habla de no progresos en la terapia, destruir una buena relación cuando parece que funciona...)

- Son frecuentes las pérdidas repetidas de trabajo, interrupciones de estudios o rupturas de relaciones.

Rasgos que se pueden destacar en las personas que presentan un TLP

Vulnerabilidad emocional: Pueden experimentar una activación emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estímulos emocionales negativos. Les cuesta mucho más tiempo bajar al nivel base de activación con la consiguiente dificultad para controlarse e impulsividad.

Aflicción inhibida: Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente aquellas asociadas con dolor y pérdidas, incluyendo tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico.

Auto invalidación: Tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos, creencias y conductas; estableciendo a veces expectativas demasiado elevadas y poco realistas para consigo mismos. Esto puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida a sí mismos.

Aparente competencia: Tendencia a parecer más competente de lo que en esos momentos se es. A veces ocultan bajo una especie de máscara su verdadero estado.

Etiología del TLP

Los factores etiológicos y mantenedores del TLP siguen siendo bastante desconocidos. Los modelos teóricos vigentes en la actualidad se centran en diferentes determinantes biológicos, psicológicos y sociales, sin embargo, no disponen aún de suficiente soporte empírico. En su mayoría se trata de modelos generales centrados en la personalidad, y en ellos el TLP aparece señalado como uno de los trastornos de la personalidad que provoca más incapacitación.

Factores de predisposición

La aparición de un trastorno de la personalidad en un individuo siempre estará causada por el desarrollo y la suma de diferentes factores (genéticos, perinatales, del desarrollo, de temperamento, estilos educativos, etc.), que, si bien no pueden considerarse causales, sí que implican factores de riesgo para sufrir un TLP.

1. Trastornos psicopatológicos que se inician en la infancia.

La hiperactividad constituye un marcador central de la mala adaptación general a la etapa adulta. El TDAH junto con otras variables como las relaciones familiares poco definidas, la falta de límites y un posible trauma en la infancia, se considera el patrón más asociado a un posterior desarrollo del trastorno límite de la personalidad.

Un segundo diagnóstico asociado al desarrollo de este trastorno es el trastorno negativista desafiante, caracterizado por el negativismo, la rabia, los problemas de comportamiento, la hostilidad y la inadaptación.

2. Acontecimientos vitales y hechos psicosociales. Como las carencias afectivas y distorsiones relacionales de la primera infancia, los estilos educativos y actitudes de los padres, ligados o no a trastornos psicopatológicos de éstos, parecen tener un papel que predispone a la aparición del trastorno, desestructuraciones y disfunciones familiares graves que inciden directamente en los estilos de comunicación familiar.

Existe una incidencia más elevada de abusos sexuales durante la infancia en pacientes diagnosticados de trastorno límite.

Curso

El TLP se inician normalmente en la adolescencia o al principio de la edad adulta. En la adolescencia la personalidad todavía se está desarrollando, por tanto, diagnosticar cualquier trastorno en este momento supone muchas limitaciones. Según los criterios del DSM-IV para diagnosticar un trastorno de la personalidad en un sujeto menor de 18 años, es necesario que los síntomas estén presentes como mínimo durante un año.

En la etapa inicial:

Algunos indicadores que pueden ayudar a detectar la población adolescente con riesgo de sufrir un trastorno límite de la personalidad son:

Mala adaptación social y escolar, comportamientos antinormativos, disociales, déficits en la regulación de los afectos, elevada impulsividad, tentativas de suicidio repetidas, depresiones graves.

Entre la segunda etapa y el inicio de la vida adulta:

Esta etapa se sitúa al final de la adolescencia, justo en el momento en que la personalidad queda más conformada hasta llegar a la edad adulta.

Es habitual que al inicio de la vida adulta predomine una sintomatología disruptiva conductual y se sucedan las autolesiones y las conductas parasuicidas. En este momento también aparecen las crisis emocionales intensas, a causa de la especial valoración que estos pacientes suelen atribuir a las relaciones interpersonales. El consumo de tóxicos y la propia inestabilidad llevan a cuestionar la autonomía personal y aparecen conflictos con el entorno en general. Es entonces cuando llegan al sistema sanitario, con consultas en los servicios de urgencias, y toman los primeros contactos con los recursos de salud mental.

Tercera etapa a la vida adulta:

Hacia la mitad de la vida adulta se observan dos procesos evolutivos diferenciados, lo cuales se pueden describir de la siguiente forma:

- Mejora sintomática. A pesar de que la persona presenta un cierto desajuste psicosocial (familiar, laboral, etc.) el deterioro no es progresivo, la persona se estabiliza y esto le permite alcanzar suficiente autonomía personal y social.

- Persistencia de la sintomatología. En estos casos el desajuste personal, familiar y social se mantiene y se acentúa. Aparecen implicaciones familiares (pérdida de vínculos, desgaste familiar), sociales (vivienda, trabajo), sanitarias (consumo de tóxicos), legales (arrestos), etc.

Damos por finalizada esta primera parte del Trastorno Límite de la Personalidad, para continuar una segunda parte en la siguiente entrada, donde trataremos el diagnóstico clínico, evaluación, diagnóstico diferencial y tratamiento del mismo.

Bibliografía:

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TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

La verdadera esencia del narcisismo es estar plenamente convencido de que uno mismo es más válido y superior que otras personas, incluso de la mayoría o de la totalidad. El narcisista no ve a nadie por encima de sí mismo, sin embargo, ve a muchísimos por debajo, pero no ya en el terreno en el que destaque, sino como persona en general.

Criterios diagnósticos del trastorno “narcisista” según el DSM-IV

Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empieza al principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos, tal como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. Ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados). Es común en ellos el sobrevalorar sus capacidades y exagerar sus conocimientos y cualidades, con lo que frecuentemente dan la impresión de ser vanidosos y engreídos. Pueden asumir alegremente el que otros otorguen un valor exagerado a sus actos y sorprenderse cuando no reciben las alabanzas que esperan y que creen merecer...

2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza amor imaginarios.

3. Cree que es «especial» y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. ...atribuyen a aquellos con quienes tienen relación las cualidades de ser "únicos", "perfectos" o de tener "talento". Creen que sus necesidades son especiales y fuera del alcance de la gente corriente. Su propia autoestima está aumentada (por reflejo) por el valor idealizado que asignan a aquellos con quienes se relacionan. Es probable que insistan en que sólo quieren a la persona "más importante" (médico, abogado, profesor...) o pertenecer a las "mejores" instituciones, aunque pueden devaluar las credenciales de quienes les contrarían.

4. Exige una admiración excesiva. Su autoestima es casi siempre muy frágil. Pueden estar preocupados por si están haciendo las cosas suficientemente bien y por cómo son vistos por los demás. Esto suele manifestarse por una necesidad constante de atención y admiración...

5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas. Esperan ser atendidos y están confundidos o furiosos si esto no sucede. Por ejemplo, pueden asumir que ellos no tienen por qué hacer cola y que sus prioridades son tan importantes que los demás deberían ser condescendientes con ellos, por lo que se irritan si los otros no les ayudan en su trabajo “que es tan importante”.

6. Tiene una tendencia a la explotación interpersonal, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. Esperan que se les dé todo lo que deseen o crean necesitar, sin importarles lo que les pueda representar a los demás. Por ejemplo, estos sujetos pueden esperar una gran dedicación por parte de los demás y pueden hacerles trabajar en exceso sin tener en cuenta el impacto que esto pueda tener en sus vidas. Tienden a hacer amistades o a tener relaciones románticas sólo si la otra persona parece dispuesta a plegarse a sus designios o a hacerle mejorar de alguna forma su autoestima. Con frecuencia usurpan privilegios especiales y recursos extras que piensan que merecen por ser tan especiales.

7. Carece de empatía; es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. Pueden asumir que los otros están totalmente interesados en su bienestar. Tienden a hablar de sus propios intereses con una extensión y un detalle inadecuados, en tanto que no consiguen darse cuenta de que los demás tienen sentimientos y necesidades. A menudo son desdeñosos e impacientes con los demás cuando éstos se refieren a sus propios problemas y preocupaciones. Estos individuos pueden ser ajenos al daño que pueden hacer sus comentarios. Cuando se reconocen las necesidades, los deseos o los sentimientos de los demás, es probable que sean vistos con menosprecio como signos de debilidad o vulnerabilidad.

8. Con frecuencia envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él. Pueden envidiar los éxitos y las propiedades ajenas, creyendo que ellos son más merecedores de aquellos logros, admiración o privilegios. Pueden devaluar con acritud las aportaciones de los demás, en especial cuando aquellos sujetos han recibido el reconocimiento o las alabanzas por sus méritos.

9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

Diagnóstico diferencial

El Trastorno Narcisista de la Personalidad, debe diferenciarse en:

- La necesidad de atención en el Trastorno Histriónico de la Personalidad. Éste último se relaciona con una necesidad de aprobación, opuesta a la necesidad de admiración.

- La falta de empatía en el Trastorno Antisocial de la Personalidad, que se caracteriza por impulsividad, agresiones y engaños y no tanto por la necesidad de ser admirado por los demás.

- La necesidad de atención en el Trastorno Límite de la Personalidad. El cuál se caracteriza por inestabilidad de la autoimagen, autodestructividad, impulsividad y preocupación por ser abandonado.

- Del perfeccionismo del Trastorno Obsesivo-Compulsivo. El cuál se caracteriza por alcanzar la perfección y la creencia de que los demás no pueden hacer las cosas tan bien, opuesta a la creencia de haber alcanzado “ya” la perfección.

- La suspicacia y retraimiento social en el Trastorno Esquizotípico de la Personalidad y el Trastorno Paranoide de la Personalidad, que se relacionan con ideación paranoide, opuesta al temor de que salgan a la luz imperfecciones o defectos.

- La grandiosidad en episodios maníacos o hipomaníacos. Donde en éstos aparece únicamente durante episodios de estados de ánimo elevado.

- Del cambio de personalidad debido a una enfermedad médica, tipo lábil (frágil, débil), lo cual se caracteriza por un cambio de personalidad relacionado con los efectos directos de una enfermedad médica.

Prevalencia

Se estima que la prevalencia de este trastorno es menor del 1% en la población general, apareciendo en poblaciones clínicas cifras que oscilan entre el 2% y el 16%. Cada vez se diagnostica más y hay más incidencia en sujetos con infancia consentida y en hijos de individuos que presentan el trastorno.

Curso y pronóstico

Es crónico y muy difícil de tratar, ya que no toleran ni asumen, por su narcisismo, que su fantástica forma de ser sea un trastorno. Toleran mal el envejecimiento.

Tratamiento del trastorno narcisista

Los trastornos de personalidad suelen ser los trastornos mentales más difíciles de tratar, ya que conforman una parte integral de lo que define a un individuo y a las percepciones de sí mismo.

El tratamiento se orienta al refuerzo de las habilidades de afrontamiento y a las habilidades de relación interpersonal mediante la psicoterapia.

No se debe obviar las características propias del narcisismo para no poner en peligro la imagen propia del paciente, así como abstenerse de hacer frente a la necesidad de auto-engrandecimiento.

En definitiva se debe ayudar al paciente a utilizar sus características narcisistas para desarrollar una imagen de sí mismo basado en auténticos valores de autoestima positiva sin caer en el miedo a la infravaloración.

Fuentes:

DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona; wikipedia, enciclopedia libre...