Trastornos de Ansiedad: TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (2)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El trastorno obsesivo-compulsivo debe diferenciarse de:

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias, en el que las obsesiones y/o compulsiones se consideran etiológicamente relacionadas con esta sustancia (p. Ej., drogas, fármacos o tóxicos).

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, en el que las obsesiones y/o compulsiones, se explican por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

El diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo no debe efectuarse si el contenido de las ideas o rituales se relaciona exclusivamente con otro trastorno mental (p. Ej., preocupación por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, inquietud por un objeto o situación temidos en la fobia específica o social, estiramiento del cabello en la tricotilomanía).

En el episodio depresivo mayor el constante pensamiento sobre hechos desagradables, congruentes con el estado de ánimo negativo. Por ejemplo, un individuo deprimido que dedica todo el tiempo a pensar en lo inútil e insignificante que resulta su existencia no debe considerarse que tiene obsesiones, ya que estas ideas no revisten carácter egodistónico, es decir, la persona no las ve como algo ajeno a sí misma a diferencia del TOC.

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupaciones excesivas, que se diferencian de las obsesiones por el hecho de que el individuo las experimenta como una inquietud excesiva referente a circunstancias de la vida real. Por ejemplo, una inquietud excesiva por la posibilidad de perder el empleo es una preocupación, no una obsesión.

Fobia específica a la enfermedad, si existe una preocupación prominente por contraer la enfermedad (más que por padecerla) y no hay comportamiento ritual alguno.

Esquizofrenia, con ideas delirantes recurrentes y comportamientos estereotipados extraños no congruentes con la realidad, y son egosintónicos -sintonizan con la propia persona-. En ocasiones, se presentan ambos diagnósticos.

En ocasiones en el trastorno obsesivo-compulsivo el sentido de la realidad puede haberse perdido y la obsesión adquiere a veces dimensiones delirantes (p. Ej., la creencia de que uno es el responsable de la muerte de otro individuo por el simple hecho de haberla deseado en algún momento). En estos casos la presencia de síntomas psicóticos puede hacerse constar mediante el diagnóstico adicional de trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado.

Los tics y los movimientos estereotipados a diferencia de los actos compulsivos, son típicamente menos complejos y no tienen como objetivo neutralizar una obsesión. Algunos individuos presentan síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de tics a la vez, lo que puede justificar el diagnóstico simultáneo de ambos trastornos.

El juego patológico, las parafilias, trastornos alimentarios, y dependencia o abuso de alcohol. Han recibido la calificación de "compulsivas" cuando se llevan a cabo de forma excesiva, que no pueden considerarse obsesiones porque la persona obtiene placer. Muchos desean abandonarlas debido a sus consecuencias perjudiciales.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la personalidad: no hay ni obsesiones ni compulsiones. Se caracteriza por una permanente preocupación por el orden, el control y el perfeccionismo. Si se cumplen los criterios se pueden hacer ambos diagnósticos.

Supersticiones no patológicas y comportamientos repetitivos, son frecuentes en la vida cotidiana no consumen demasiado tiempo, ni afectan excesivamente a actividades cotidianas de la persona. Sólo debe considerarse el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo si aquellos suponen una pérdida diaria de tiempo significativa o dan lugar a un acusado deterioro de la actividad global del individuo o a un malestar clínicamente significativo.

EVALUACIÓN DEL TOC

La evaluación tiene como objetivos:

- Determinar en cada caso las características de las obsesiones y compulsiones, las respuestas de ansiedad evitación que las mismas suscitan, así como los problemas asociados.

- Extraer la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas del TOC, así como el grado en que afectan a la vida cotidiana de la persona.

- Elaborar el análisis funcional que explique las variables que están manteniendo el problema en el presente, así como su origen.

- Determinar los objetivos y los tratamientos más idóneos.

- Y valorar la eficacia de los tratamientos...

Algunos instrumentos de evaluación:

- Escala Obsesivo-compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS) (Goodman, Price, Rasmussen, Fleischman et al., 1989), es la escala más completa.

- Entrevista Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS, Di Nardo, Brown y Barlow, 1994).

- Inventario Obsesivo-Compulsivo del Maudsley (Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory, MOCI; Hodgson y Rachman, 1977). Mide la presencia o ausencia de síntomas obsesivo-compulsivos, especialmente, conducta compulsiva.

- Inventario de Padua (The Padua Inventory, PI; Sanavio, 1988). Evalúa el grado de malestar causado por un amplio abanico de pensamientos, conductas e impulsos concretos... etc...

TRATAMIENTO DEL TOC

La técnica de elección para el Trastorno Obsesivo Compulsivo y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, es la “exposición con prevención de respuesta”, utilizando la combinación con fármacos para los casos más graves, o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor u otros trastornos asociados. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), por ejemplo, contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos.

De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado, ya que el tratamiento es más complejo, además de incluir otras estrategias que implicarían asimismo a los familiares.

También se utiliza la “exposición imaginaria”: cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes, más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.

Cuando “las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta”, sería un caso más complejo a tratar, ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones, que salen a relucir en forma de rumiaciones mentales, en este caso se suele utilizar “entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento”.

Clomipramina

Tratamiento farmacológico:

Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) han mostrado su eficacia en el tratamiento del TOC (clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina y paroxetina...). La clomipramina es la que posee mayor garantía de eficacia y es el fármaco más aplicado para el TOC.

La medicación puede ser muy beneficiosa en casos en los que están presentes altos niveles de depresión o ideas sobrevaloradas, así como en los casos graves de TOC...

Fuentes: Botella, C. y Robert, C. (1995). El trastorno obsesivo-compulsivo. En A. Belloch Sandín y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopatología. Madrid: McGraw-Hill. Cruzado, J.A. (1998). Trastorno obsesivo-compulsivo. En Vallejo, M.A. (Ed.), Manual de terapia de conducta, (Vol. I,). Madrid: Dykinson.

Salkovskis, P.M., Wroe, A.L., Gledhill, A., Morrison, N., Forrester, E., Richards, C., Reynolds, M. y Thorpe, S. (2000). Responsibility attitudes and interpretations are characteristic of obsessive compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy... ...

Trastornos de Ansiedad: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (1)

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones; que provocan un intenso malestar al paciente y que interfieren con su funcionamiento normal. Siguiendo el enlace que adjuntamos, se pueden ver los criterios para el diagnóstico de Trastorno Obsesivo-Compulsivo según el DSM-IV.

Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que son experimentados como intrusos e inapropiados y que causan ansiedad o malestar acusados.
Las compulsiones son conductas repetitivas que la persona afectada se siente impulsada a realizar de un modo determinado. Tanto las obsesiones como las compulsiones surgen y se fundamentan en el fenómeno de la duda y en el temor a que algo malo suceda.

La duda lleva a dar vueltas una y otra vez a la idea obsesiva, y el temor a que algo malo pase conduce a la realización de múltiples rituales y compulsiones para evitarlo. Ambos mecanismos, la obsesión y la compulsión, son inútiles para el fin que se propone, pero se imponen a la conciencia del sujeto, que no los puede evitar.

El paciente considera la idea obsesiva como ajena a la propia personalidad y aunque se siente incapaz de librarse de ella, reconoce que se origina en sus propios procesos mentales y no en el exterior. Las obsesiones pueden versar sobre los temas más variados: palabras, recuerdos, números, experiencias, pensamientos, miedos, imágenes, música u otros.

Las acciones compulsivas se llevan a cabo para reducir la ansiedad / angustia o impedir que ocurra algo malo, a pesar de no existir ninguna conexión real con la prevención de dicho acontecimiento.

Tanto las obsesiones como las compulsiones producen un intenso malestar e interfieren de un modo significativo las relaciones personales y sociales. El intento de resistir la compulsión suele acompañarse de un aumento de la tensión que a su vez se alivia tras el acto compulsivo. La actividad compulsiva se lleva a cabo de acuerdo con reglas bien establecidas respecto al momento, orden, duración y número de actos, de tal forma que el no hacerlo con esta exactitud significa que hay que volver a empezar.

Algunos ejemplos de obsesiones, compulsiones y conductas de evitación más comunes clasificadas por temas (Cruzado, 1998; Salkovskis y Kirk, 1989; Steketee, 1999).

- Contaminación.

Obsesiones: sufrir daño o contagiar a otros por contacto con sustancias que se piensa son peligrosas, como por ejemplo, suciedad, gérmenes, orina, sangre, semen, etc.

Compulsiones: lavarse o ducharse concienzudamente, desinfectarse, limpiar cosas, buscar tranquilización. Además, se tiende a evitar el contacto con los objetos contaminados (p.ej., bolsas de basura, personas con ciertas enfermedades, hospitales, lavabos públicos, pomos de puertas) y aparecen conductas defensivas o de búsqueda de seguridad tales como coger las cosas con guantes, abrir las puertas con los codos o pedir a otros que manipulen los objetos considerados contaminados.

- Violencia física hacia sí mismo u otros por parte de uno mismo u otros.

Obsesiones: tirarse al tren, matar a un hijo con un cuchillo, ahogarlo con una bolsa de plástico, tirar a alguien por una ventana o al tren, imágenes de asesinatos.

Compulsiones: pensar repetidamente que no se quiere morir, buscar tranquilización, comprobar que no se ha causado ningún daño, formar una contraimagen.

Conductas de evitación: no acercarse a las vías hasta que el tren esté parado, no quedarse solo con la persona a la que se puede dañar, ocultar cuchillos y bolsas de plástico, tener sólo cuchillos de plástico.

- Daño accidental no debido a contaminación o violencia física.

Obsesiones: dejarse la llave del gas o la puerta de casa abierta, un fuego encendido o aparatos eléctricos conectados; haber atropellado a alguien; hacerse daño con un objeto afilado; escribir cosas comprometedoras; pensar que a un familiar le ocurrirá algo grave; pensar que se pondrá veneno o cristales en la comida.

Compulsiones: comprobar repetidamente la llave del gas, puerta, quemadores o aparatos (en ocasiones la comprobación puede ser mental); telefonear a hospitales o policía, rehacer la ruta, comprobar golpes o marcas en el coche, leer los periódicos al día siguiente; observarse detenidamente para comprobar si se está herido; comprobar repetidamente lo escrito; telefonear, caminar de determinada manera o tocar ciertos objetos; revisar la comida. Los pacientes creen que si no realizan las comprobaciones, se producirá una catástrofe de la que serán responsables.

- Sexo.

Obsesiones: órganos sexuales, actos sexuales indeseados (cometer una violación, exhibirse, abusar de niños), dudas sobre la propia orientación sexual.

Compulsiones: intentar sacar de la mente los pensamientos sexuales, pensar en otras cosas, recordarse experiencias heterosexuales cuando asalta la obsesión de homosexualidad, realizar un ritual mental (p.ej., contar de 1 a 10 y de 10 a 1 cien veces).

Conductas de evitación: no quedarse solo con personas del sexo preferido.

- Conducta socialmente inaceptable.

Obsesiones: pronunciar o escribir obscenidades o insultos, decir algo poco respetuoso sobre una persona fallecida, robar, engañar, mentir.

Compulsiones: intentar mantener el control de la conducta, preguntar a otros si uno se comportó adecuadamente en una situación dada, confesar conductas inaceptables que no se han hecho.
Conducta de evitación: no acudir a situaciones sociales.

- Religión.

Obsesiones: pensamientos o imágenes blasfemos (p.ej., “voy a ofrecer mi comida al diablo”, verse haciendo el amor con Jesucristo), pensamientos de ser castigado, dudas religiosas.

Compulsiones: rezar, buscar ayuda religiosa o confesarse, hacer penitencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión (p.ej., ofrecer otras cosas a Dios), formar una contraimagen de adoración a Jesucristo.

- Acumulación.

Obsesiones: sobre tirar cualquier cosa valiosa o cosas aparentemente poco importantes que puedan necesitarse en el futuro, sobre provocar un daño o cometer un error si se tiran ciertas cosas o sobre escrúpulos morales por malgastar.
Compulsiones: acumular gran cantidad de objetos tales como revistas, facturas, apuntes, ropa, etc. que pueden llegar a llenar la casa e incluso otros lugares. Hay que distinguirlo del "Síndrome de Diógenes", en el que a diferencia del anterior, se da principalmente en personas de edad avanzada y en las que existe un importante deterioro cognitivo o alguna demencia, siendo otros síntomas de este síndrome son el abandono extremo del auto cuidado y la ausencia de conciencia de enfermedad.

- Orden, simetría, exactitud.

Obsesiones: sobre que las cosas deben estar en el sitio adecuado y/o simétricamente colocadas, la lectura perfectamente comprendida, la escritura perfectamente hecha, las palabras empleadas con precisión y las acciones realizadas del modo correcto de acuerdo con una secuencia o número particular.

Compulsiones: ordenar los objetos de una manera determinada, comprobar mirándose o midiendo que las partes del cuerpo son simétricas, leer con lentitud o volver a leer lo ya leído, repasar y reescribir lo escrito, preguntar sobre lo que se ha dicho, seguir una secuencia estricta a la hora de hacer algo como cocinar o limpiar, repetir la acción un “buen” número de veces, repetirla hasta que parezca bien.

- Muerte.

Obsesión: imágenes de seres queridos muertos.

Compulsión: imágenes de las mismas personas vivas.

Conductas de evitación: no hablar de temas de muerte, leer al respecto o visitar sitios relacionados.

- Tema somático.

Obsesiones sobre tener una enfermedad (cáncer, SIDA, problemas cardíacos) o algún defecto imaginado en alguna parte del cuerpo a pesar de opiniones contrarias. Hay que establecer aquí el diagnóstico diferencial con hipocondría y trastorno dismórfico corporal.

Compulsiones: pedir a médicos y amigos que aseguren que no se tiene la enfermedad, autoobservarse (p.ej., tomarse el pulso o la temperatura), comprobar la apariencia en el espejo.

- Otros temas:

Necesidad de recordar cosas poco importantes (matrículas, números antiguos de teléfonos, eslóganes), pensamientos de perder cosas, obsesiones sobre sonidos o ruidos (relojes, voces, etc.).

Creencias disfuncionales en el TOC.

- Sobrevaloración de la importancia de los pensamientos. La ocurrencia de un pensamiento, imagen o impulso es muy importante. Fusión pensamiento-acción; por ejemplo, “si tengo pensamientos violentos significa que voy a perder el control y los llevaré a la práctica”.

- Importancia de controlar los propios pensamientos. Sobrevaloración de la necesidad de controlar los propios pensamientos, imágenes e impulsos, así como la creencia de que ambas cosas son posibles y deseables; ejemplo, “seré mejor persona si controlo mis pensamientos”.

- Perfeccionismo. Creencias sobre: que existe una solución perfecta para todos los problemas, que hacer las cosas perfectas es posible y deseable y que los errores más pequeños tienen consecuencias nefastas. Ejemplo; “fallar en algún detalle es tan grave como hacerlo todo mal”.

- Responsabilidad excesiva. Creer que se tiene la responsabilidad de prevenir sucesos negativos. La responsabilidad abarca las posibles acciones y también las omisiones. Ejemplo; “creo que soy el responsable de que las cosas no funcionen”.

- Sobreestimación de las amenazas. Se exagera la valoración del daño o la probabilidad de que éste ocurra. Ejemplo; “los pequeños problemas parecen volverse importantes en mi vida”.

- Intolerancia a la incertidumbre. Creencia acerca de la necesidad de tener la certeza absoluta de algo, de tener poca capacidad para manejar lo impredecible y lo ambiguo. Ejemplo; “No puedo tolerar la incertidumbre”.

Hay que indicar que la aparición de pensamientos intrusos de carácter más o menos desagradable es común en la mayor parte de la gente, pero que lo importante para muchas teorías cognitivo-conductuales no es tanto el contenido de los mismos como el significado que la persona les otorga, significado que viene mediado por las creencias arriba señaladas.

Edad de comienzo y frecuencia del TOC

El TOC suele comenzar en la adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque puede iniciarse en la infancia. Un comienzo del TOC a partir de los 35-40 años debe hacer sospechar de problemas neurológicos (p.ej., tumores o quistes cerebrales) o depresión.

El comienzo del trastorno suele ser gradual. Una vez establecido el trastorno, su curso suele ser crónico, aunque con altibajos.

Considerando el trastorno en general no hay diferencias entre sexos en cuanto a frecuencia. Sin embargo, en las compulsiones de limpieza predominan las mujeres (razón de 6 a 1), mientras que en las de comprobación lo hacen los hombres (razón de 3 a 1) (Sandín y Chorot, 1995). La lentitud compulsiva también es más frecuente en los varones.

En niños y adolescentes no hay tampoco diferencias sexuales en la frecuencia del TOC, al menos en población general; en cambio en muestras clínicas se ha observado una razón de 2 niños por cada niña. Comparados con niños sin trastornos psiquiátricos, los niños con TOC es más probable que provengan de un nivel socioeconómico más bajo y tengan una menor inteligencia.

La siguiente entrada la dedicaremos al diagnóstico, evaluación y tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Fuentes:

Botella, C. y Robert, C. (1995). El trastorno obsesivo-compulsivo. En A. Belloch Sandín y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopatología. Madrid: McGraw-Hill.

Cruzado, J.A. (1998). Trastorno obsesivo-compulsivo. En Vallejo, M.A. (Ed.), Manual de terapia de conducta, (Vol. I, pp. 363-428). Madrid: Dykinson.

Salkovskis, P.M., Wroe, A.L., Gledhill, A., Morrison, N., Forrester, E., Richards, C., Reynolds, M. y Thorpe, S. (2000). Responsibility attitudes and interpretations are characteristic of obsessive compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy... ...