La enuresis hace referencia a la evacuación repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en la ropa, cuando tal evacuación no se debe a una afección médica. En la mayor parte de los casos este hecho suele ser involuntario, pero en ocasiones es intencionado.
La Enuresis es un trastorno evolutivo, es decir, que está ligado a la edad. Se considera que en un desarrollo y aprendizaje normales el niño va a aprender el control urinario en torno a los 3 años. Por ello, hablaremos de trastorno a partir de los cuatro años cuando ya se considera que el niño tiene la madurez suficiente para adquirir el control voluntario del reflejo de orinar.
Según el DSM-IV, para establecer un diagnóstico de enuresis la emisión de orina debe ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de 3 meses, o bien debe provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico o de otras áreas importantes de la actividad del niñ@.
El sujeto debe haber alcanzado una edad en la que es esperable la continencia (esto es, la edad cronológica del niño debe ser por lo menos de 5 años o, en niños con retrasos del desarrollo, una edad mental de, como mínimo, 5 años. La incontinencia urinaria no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., diurético), ni a una enfermedad médica (p. ej., diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo).
A diferencia del DSM-IV los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 proponen un umbral de frecuencias distinto: al menos dos veces al mes en niños de menos de 7 años y al menos una vez al mes en edades iguales o superiores. Además, la CIE-10 incluye un criterio de exclusión muy estricto, que descarta el diagnóstico de enuresis si existe cualquier prueba de que existe otro trastorno mental.
En la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de enuresis no orgánica.
Subtipos
Enuresis nocturna, es la más frecuente y se define como la emisión de orina sólo durante el sueño nocturno. El episodio enurético ocurre típicamente durante el primer tercio de la noche. Ocasionalmente, la emisión tiene lugar durante el período de movimientos oculares rápidos (REM) del sueño y el niño puede recordar un sueño que implicaba el acto de orinar.
Enuresis diurna, que se define como la emisión de orina sólo durante las horas de vigilia. Es más frecuente en mujeres que en varones y es poco frecuente tras los 9 años de edad. El episodio enurético suele sobrevenir en la mayor parte de los casos a primeras horas de la tarde en los días escolares. La enuresis diurna se debe a veces a una resistencia a utilizar el water por ansiedad social o por una preocupación relacionada con la actividad escolar o lúdica.
Nocturna y diurna, definida como una combinación de las dos anteriores.
Se han descrito dos tipos de curso de enuresis:
- Primaria, en la que el sujeto nunca ha establecido continencia urinaria. Se inicia a los 5 años de edad.
- Secundaria, en el que el trastorno se desarrolla después de un período de continencia urinaria establecida. La época más frecuente de inicio es a los 5 a 8 años de edad, pero puede ocurrir en cualquier momento.
En la enuresis primaria, los trastornos psicológicos casi siempre son el resultado de una enuresis y solo raramente son la causa. Según la Asociación Americana de Psiquiatría las posibles etiologías de la enuresis nocturna primaria consisten en un retraso del desarrollo, un factor genético, desórdenes del sueño y alteraciones de los niveles de hormona antidiurética. Por otra parte, siempre se deben excluir causas secundarias como alteraciones neurológicas, infecciones urinarias y malformaciones anatómicas de uréteres, vejiga y uretra.
En niñ@s de mayor edad con enuresis se debe establecer una distinción entre la enuresis primaria y la secundaria; esta última se define como la enuresis en pacientes que han sido completamente continentes durante 6 a 12 meses. A diferencia de la enuresis primaria, en la secundaria casi siempre la causa es psicológica. Entre las causas más importantes de enuresis secundaria hay que citar los trastornos emocionales, las infecciones del aparato urinario, la apnea del sueño y las malformaciones del aparato urinario... En los pacientes con enuresis secundaria, se debe descartar la presencia de alguna causa subyacente.
Causas de la enuresis.
No se ha determinado una única causa. Lo primero que habría que descartar es que exista una causa orgánica. Se pueden desarrollar complicaciones si se hace caso omiso a la presencia de una causa física de esta afección. De la misma forma, se pueden presentar complicaciones de tipo psicosocial si el problema no se enfrenta de manera efectiva y en el momento oportuno. Por lo que se debe realizar un examen físico para descartar causas de origen físico; además se debe realizar un análisis de orina para descartar infecciones y diabetes...
Puede darse el caso de que la enuresis y los problemas emocionales se produzcan en los mismos niñ@s debido a que en ello contribuyen factores similares al desarrollo de ambos tipos de problemas. Por ejemplo, un entorno estresante en casa puede contribuir tanto a un aprendizaje insuficiente del control de esfínteres como a problemas de comportamiento.
Estudios sugieren que al menos una parte de los niñ@s con enuresis pueden tener una predisposición orgánica hacia la misma. Este factor de riesgo puede o no dar como resultado que se desarrolle la enuresis, dependiendo de varios factores relacionados con la experiencia. Como por ejemplo, las actitudes de los padres o los procedimientos de enseñanza para acostumbrar al niño a controlar sus esfínteres.
Según teorías conductuales con respecto de la enuresis, es que la micción involuntaria es el resultado de no haber aprendido a controlar la micción refleja. Este fracaso puede ser consecuencia tanto de un aprendizaje defectuoso como de influencias ambientales que interfieren con el aprendizaje (por ejemplo, un entorno caótico en casa). También añaden algunos problemas de maduración o físicos, como la capacidad de la vejiga o un déficit de activación...
Diagnóstico diferencial
No se establece el diagnóstico de enuresis en presencia de una vejiga neurogénica o de una enfermedad médica que cause poliuria o urgencia (p. ej., diabetes mellitus o diabetes insípida no tratadas) o durante una infección aguda del tracto urinario. Sin embargo, el diagnóstico de enuresis es compatible con estos procesos si había incontinencia urinaria antes de presentarse la enfermedad médica o si persiste tras la instauración del tratamiento adecuado.
Se dirige a corregir los defectos de aprendizaje que existen detrás, a encontrar su causa y a utilizar técnicas conductuales para que el niño aprenda a controlar la micción. La duración del tratamiento varía notablemente de un niño a otro. Depende del origen del trastorno y de si éste está asociado a problemas emocionales.Tratamiento de la enuresis
Objetivos del tratamiento:
• Estar seco en determinadas ocasiones.
• Reducir el número de noches mojadas.
• Reducir el impacto de la enuresis en el estilo de vida del niño.
• Iniciar la continencia con éxito.
• Evitar las recaídas, con mínimos efectos adversos.
Terapia no farmacológica. La edad adecuada para alcanzar la continencia urinaria nocturna se considera los cinco años, por lo que es a partir de esta edad cuando debemos iniciar nuestra actuación.
A. Tratamiento motivacional:
• Establecer el objetivo: levantarse por la noche e ir al cuarto de baño.
• Mejorar el acceso al baño.
• Ayudar al niño a que asuma responsabilidades.
• Evitar el exceso de líquidos durante las dos horas antes de acostarse.
• Vaciar la vejiga al acostarse.
• Suprimir el uso de pañales.
• Participar con el niño en la limpieza matinal.
• Preservar la autoestima: no castigar ni reñir.
• Darle a los padres información escrita.
• Proporcionar sistema para monitorizar los progresos; calendarios.
• Facilitar el seguimiento del niño.
B. Terapia conductiva: Alarmas de enuresis (el Pipí-stop).
Son sistemas que disponen de un sensor y se colocan en el pijama del niño o en contacto con la sábana. La alarma se dispara cuando el electrodo se moja con las primeras gotas de orina. Pretende crear un reflejo condicionado que logre despertar al niño antes de que comience la micción. Es un tratamiento efectivo para la enuresis nocturna a corto y largo plazo, y su efecto de mantiene una vez suspendido en un 31-61% de casos.
Esta terapia es segura aunque precisa de buena colaboración del niño y su familia. La duración media del tratamiento está entre dos a tres meses.
Todo este entrenamiento se debe acompañar de un refuerzo por parte de los progenitores para que el niñ@ descubra las ventajas de no orinarse, ya que puede ocurrir que los padres no le presten tanta atención cuando deja de escapársele la orina.
Por otro lado, el niñ@ es el que tiene que levantarse, cambiarse el pijama... etc, y no los padres, de manera que pueda comprender que el hecho de ensuciarse no va a atraer la atención de sus padres como esperaba, sino que va a tener una consecuencia para él.
Terapia farmacológica: A pesar de que resulta una modalidad terapéutica atractiva, nunca debe usarse como tratamiento inicial y rara vez se debe plantear su utilización antes de los 8 años. De los diferentes fármacos que se han utilizado para la corrección de la enuresis nocturna en la actualidad disponemos de los siguientes:
- DDAVP (desmopresina), disminuye la cantidad de orina producida por la noche. Se obtienen resultados rápidamente.
- Antidepresivos tricíclicos (con mayor frecuencia imipramina) también pueden ayudar con la enuresis. Sin embargo, los efectos secundarios pueden ser molestos y una sobredosis puede ser potencialmente mortal. Por lo tanto, estos fármacos normalmente se utilizan cuando otros tratamientos han fallado... ...
• Estar seco en determinadas ocasiones.
• Reducir el número de noches mojadas.
• Reducir el impacto de la enuresis en el estilo de vida del niño.
• Iniciar la continencia con éxito.
• Evitar las recaídas, con mínimos efectos adversos.
Terapia no farmacológica. La edad adecuada para alcanzar la continencia urinaria nocturna se considera los cinco años, por lo que es a partir de esta edad cuando debemos iniciar nuestra actuación.
A. Tratamiento motivacional:
• Establecer el objetivo: levantarse por la noche e ir al cuarto de baño.
• Mejorar el acceso al baño.
• Ayudar al niño a que asuma responsabilidades.
• Evitar el exceso de líquidos durante las dos horas antes de acostarse.
• Vaciar la vejiga al acostarse.
• Suprimir el uso de pañales.
• Participar con el niño en la limpieza matinal.
• Preservar la autoestima: no castigar ni reñir.
• Darle a los padres información escrita.
• Proporcionar sistema para monitorizar los progresos; calendarios.
• Facilitar el seguimiento del niño.
B. Terapia conductiva: Alarmas de enuresis (el Pipí-stop).
Son sistemas que disponen de un sensor y se colocan en el pijama del niño o en contacto con la sábana. La alarma se dispara cuando el electrodo se moja con las primeras gotas de orina. Pretende crear un reflejo condicionado que logre despertar al niño antes de que comience la micción. Es un tratamiento efectivo para la enuresis nocturna a corto y largo plazo, y su efecto de mantiene una vez suspendido en un 31-61% de casos.
Esta terapia es segura aunque precisa de buena colaboración del niño y su familia. La duración media del tratamiento está entre dos a tres meses.
Todo este entrenamiento se debe acompañar de un refuerzo por parte de los progenitores para que el niñ@ descubra las ventajas de no orinarse, ya que puede ocurrir que los padres no le presten tanta atención cuando deja de escapársele la orina.
Por otro lado, el niñ@ es el que tiene que levantarse, cambiarse el pijama... etc, y no los padres, de manera que pueda comprender que el hecho de ensuciarse no va a atraer la atención de sus padres como esperaba, sino que va a tener una consecuencia para él.
Terapia farmacológica: A pesar de que resulta una modalidad terapéutica atractiva, nunca debe usarse como tratamiento inicial y rara vez se debe plantear su utilización antes de los 8 años. De los diferentes fármacos que se han utilizado para la corrección de la enuresis nocturna en la actualidad disponemos de los siguientes:
- DDAVP (desmopresina), disminuye la cantidad de orina producida por la noche. Se obtienen resultados rápidamente.
- Antidepresivos tricíclicos (con mayor frecuencia imipramina) también pueden ayudar con la enuresis. Sin embargo, los efectos secundarios pueden ser molestos y una sobredosis puede ser potencialmente mortal. Por lo tanto, estos fármacos normalmente se utilizan cuando otros tratamientos han fallado... ...
Propuestas de tratamiento según la edad del paciente:
- Menores de 8 años: educación sobre la enuresis y apoyo; técnicas motivacionales
- Entre 8 y 11 años: alarmas (eficaz a largo plazo, pocas recaídas) y uso intermitente de desmopresina (vacaciones).
- Mayores de 12 años: terapias combinadas: alarma + medicación. Suprimir fármacos gradualmente si 2 meses seco.
Bibliografía:
Robson WL. Clinical practice. Evaluation and management of enuresis. N Engl J Med. 2009.
Fritz G. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004.
Domínguez Hinarejos C, Estornell Moragues F, Serrano A, García Ibarra F. Enuresis. Med Clin Monografías 2003.Evans JH. Evidence based management of nocturnal enuresis. BMJ 2001.
Glazener CMA, Evans JHC. Desmopresina para la enuresis nocturna en niños. 2000. En: La
Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software.
Wikipedia, enciclopedia libre... ...
