El suicidio es un acto, en el cual deliberadamente se quita la propia vida. Es una conducta compleja en la que intervienen múltiples factores y en la que existen tres fases:
1. Idea suicida en la que el sujeto piensa en cometer suicidio.
2. Duda o fase de ambivalencia donde el individuo pasa de la idea a plantearse la posibilidad de pasar a la acción, como solución a sus conflictos. Suele ser variable en la duración y en los individuos impulsivos esta fase puede ser breve o no existir.
3. Decisión en la que ya se pasa a la acción.
Conceptualización del suicidio según Silverman et al., (2007):
- Ideación suicida: pensamientos sobre el suicidio (cogniciones).
- Comunicación suicida: acto interpersonal en el que se transmiten pensamientos, deseos o intencionalidad de acabar con la propia vida, para los que existe evidencia implícita o explícita de que este acto de comunicación no supone por sí mismo una conducta suicida. En esta categoría se incluyen aquellas comunicaciones verbales o no verbales, que pueden tener intencionalidad, pero no producen lesiones. Existen dos tipos de comunicación suicida:
• Amenaza suicida: acto interpersonal, verbal o no verbal, que podría predecir una posible conducta suicida en el futuro cercano.
• Plan suicida: es la propuesta de un método con el que llevar a cabo una conducta suicida potencial.
- Conducta suicida: conducta potencialmente lesiva y auto inflingida, en la que hay evidencia implícita o explícita de que:
a. La persona desea utilizar la aparente intención de morir con alguna finalidad.
b. La persona presenta algún grado, determinado o no, de intención de acabar con su vida.
La conducta suicida puede no provocar lesiones, provocarlas de diferente gravedad e, incluso, producir la muerte. Se considera conducta suicida:
• La autolesión/gesto suicida: conducta potencialmente lesiva auto infligida para la que existe evidencia, implícita o explícita, de que la persona no tiene la intención de matarse. La persona desea utilizar la aparente intencionalidad de morir con alguna finalidad. Este tipo de conducta puede no provocar lesiones, provocar lesiones o provocar la muerte (muerte auto infligida no intencionada).
• Conducta suicida no determinada: conducta con grado indeterminado de intencionalidad suicida que puede resultar sin lesiones, con lesiones o causar la muerte.
• Intento de suicidio: conducta potencialmente lesiva auto infligida y sin resultado fatal, para la que existe evidencia, implícita o explícita, de intencionalidad de provocarse la muerte. Dicha conducta puede provocar o no lesiones, independientemente de la letalidad del método.
• Suicidio: muerte auto infligida con evidencia implícita o explícita de que la persona tenía intencionalidad de auto provocarse la muerte.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo se pueden clasificar en:
- Modificables: se relacionan con factores sociales, psicológicos y psicopatológicos y pueden modificarse clínicamente, como: trastorno afectivo, esquizofrenia, trastorno de ansiedad, abuso de sustancias, trastorno de personalidad, otros trastornos mentales, salud física...
- Inmodificables: se asocian al propio sujeto o al grupo social al que pertenece y se caracterizan por su mantenimiento en el tiempo y porque su cambio es ajeno al clínico, como: heredabilidad, sexo, edad (adolescentes, adultos jóvenes...), estado civil, situación laboral y económica, creencias religiosas, apoyo social, conducta suicida previa...
Factores asociados a la conducta suicida
Factores de riesgo individuales
1. Trastornos mentales. El suicidio se asocia con frecuencia a la presencia de trastornos mentales.
- Depresión mayor: es el más comúnmente asociado con la conducta suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a la población general. Aparece en todos los rangos de edad, aunque existe un mayor riesgo cuando su comienzo es entre los 30 y los 40 años.
- Trastorno bipolar: entre un 25-50% de los pacientes con trastorno bipolar realizan un intento de suicidio. El riesgo es mayor al inicio del trastorno y cuando existen comorbilidades asociadas, siendo 15 veces mayor en estos casos que en la población general.
- Trastornos psicóticos: Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan mayor riesgo de suicidio, principalmente los hombres jóvenes durante la primera etapa de la enfermedad, los pacientes con recaídas crónicas y en los primeros meses después de un alta hospitalaria. El riesgo de suicidio en estos pacientes es 30-40 veces mayor que para la población general y se estima que entre el 25-50% de todas las personas con esquizofrenia harán un intento de suicidio a lo largo de su vida.
- Trastornos de ansiedad: Pueden asociarse con tasas elevadas de ideación suicida, tentativas y suicidio consumado. Sin embargo, no está demostrado si los trastornos de ansiedad representan factores de riesgo independientes o si se asocian a otras comorbilidades, como la depresión, el abuso de sustancias y los trastornos de personalidad.
- Trastornos de conducta alimentaria: En un estudio se observó que una de cada cuatro mujeres con trastornos de la conducta alimentaria (especialmente cuando se acompañaban de comorbilidades, como depresión o ansiedad) tenían antecedentes de ideación o conducta suicidas. Dentro de estos trastornos, la anorexia nerviosa es la que presenta un mayor riesgo de suicidio, sobre todo en mujeres durante la adolescencia tardía.
- Abuso de alcohol y de otras sustancias: uno de cada cuatro suicidas presenta abuso de alcohol o de otras sustancias. No es sólo un factor de riesgo sino también un factor precipitante, existiendo una asociación estadísticamente significativa con la conducta suicida. Las estimaciones sugieren que el riesgo de suicidio es seis veces mayor en las personas con abuso de alcohol que en la población general y este abuso suele asociarse con otros procesos comórbidos y en general, después de años de enfermedad.
- Trastornos de personalidad: Los que se asocian con más frecuencia son el trastorno de personalidad antisocial y el trastorno límite de personalidad, fundamentalmente si hay presencia de trastornos comórbidos. El riesgo de suicidio para las personas con trastornos de personalidad límite es un 4-8% superior al de la población general.
2. Factores psicológicos
Las variables psicológicas que pueden estar asociadas a la conducta suicida son: la impulsividad, el pensamiento dicotómico, la rigidez cognitiva, la desesperanza, la dificultad de resolución de problemas, la sobregeneralización en el recuerdo autobiográfico y el perfeccionismo. Estos factores varían en función de la edad, aunque hay dos de especial importancia, la desesperanza y la rigidez cognitiva.
3. Intentos previos de suicidio e ideación suicida.
Los intentos previos son el predictor más fuerte de riesgo suicida. Durante los seis primeros meses e incluso durante el primer año después del intento, el riesgo aumenta entre 20-30 veces. La población con mayor riesgo de suicidio consumado por tentativas previas son los ancianos, debido a la mayor intencionalidad, métodos más letales y menor probabilidad de sobrevivir a las secuelas físicas del intento. Conforme la ideación suicida se alarga en el tiempo sin acompañarse de intentos ni planes, disminuye el riesgo de suicidio.
4. Edad
El suicidioaparece en todas las edades, pero son los jóvenes (15-34 años) y las personas mayores (>65 años) los grupos con mayor riesgo de suicidio.
5. Sexo
Los hombres presentan mayores tasas de suicidios consumados y las mujeres mayor número de intentos de suicidio.
6. Factores genéticos y biológicos
En la población general la conducta suicida se asocia con una disfunción del sistema serotoninérgico central, habiéndose encontrado bajos niveles de serotonina y de metabolitos en el líquido cefalorraquídeo de pacientes que se habían suicidado. Además, existe una correspondencia directa entre bajos niveles de la serotonina y escaso control de impulsos.
Estudios realizados en gemelos sugieren que hasta un 45% de las diferencias encontradas en la conducta suicida de los gemelos son explicadas por factores genéticos. Estas estimaciones de heredabilidad de la conducta suicida son similares a las encontradas en otros trastornos mentales, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
7. Enfermedad física o discapacidad
El dolor en una enfermedad crónica, la pérdida de movilidad, la desfiguración, así como otras formas de discapacidad o un mal pronóstico de la enfermedad (cáncer, sida, etc), se relacionan con mayor riesgo de suicidio. La enfermedad física está presente en el 25% de los suicidios y en el 80% cuando hablamos de personas de edad avanzada, aunque el suicidio rara vez se produce sólo por una enfermedad física, sin asociarse a trastornos mentales.
Factores de riesgo familiares y contextuales
1. Historia familiar de suicidio
Los antecedentes familiares de suicidio aumentan el riesgo de conducta suicida, especialmente en el género femenino y cuando el intento o el suicidio consumado se han producido en un familiar de primer grado.
Estudios realizados en niños adoptados mostraron que aquellos que llevaron a cabo un suicidio tenían frecuentemente parientes biológicos que también lo habían hecho. Sin embargo, los aspectos no biológicos de la conducta suicida también tienen un papel importante, ya que los hijos adoptados suelen acoger el rol de la familia de adopción, tanto más cuanto antes se ha producido dicha adopción.
2. Eventos vitales estresantes
Situaciones estresantes como pérdidas personales (divorcio, separación, muertes), pérdidas financieras (pérdidas de dinero o de trabajo), problemas legales y acontecimientos negativos (conflictos y relaciones interpersonales), pueden ser desencadenantes de una conducta suicida en personas que presentan otros factores de riesgo.
3. Factores socio familiares y ambientales
- Apoyo sociofamiliar. Se ha observado una asociación estadísticamente significativa entre no tener cónyuge o pareja y la conducta suicida, aunque la fuerza de esta asociación es menor que para la depresión o el abuso de alcohol. Siendo más frecuente la conducta suicida entre individuos solteros, divorciados, que viven solos o carecen de apoyo social y principalmente en los hombres, en los primeros meses de la pérdida (separación, divorcio o viudedad).
- Nivel socio económico, situación laboral y nivel educativo. En el mundo desarrollado, la pérdida de empleo y la pobreza se asocian con un mayor riesgo de suicidio, pudiéndose considerar la pérdida de empleo o la jubilación, eventos estresantes, incrementándose dos o tres veces el riesgo de suicidio.
También presenta un alto riesgo de suicidio, trabajos muy cualificados y profesiones con alto nivel de estrés, así como, un bajo nivel educativo se asocia también con dicho aumento.
- Etnia. No existen pruebas concluyentes de que la raza o etnia tengan influencia sobre la tasa de suicidio. No obstante, la tasa de suicidio es mayor en personas de raza blanca. La emigración, y el desarraigo que conlleva, aumentan el riesgo de suicidio.
- Religión. La afiliación y la actividad religiosa parecen proteger del suicidio, ya que las personas ateas parecen tener tasas más altas. Los países con prácticas religiosas prohibidas (como la antigua Unión Soviética) presentan las mayores tasas de suicidios; después seguirían los budistas e hinduistas (con creencias de reencarnación) y, por último, los protestantes, católicos y musulmanes.
- Exposición (efecto contagio). La exposición a casos de suicidio cercanos o a determinado tipo de informaciones sobre el suicidio en los medios de comunicación, se ha asociado también a la conducta suicida. Un tipo particular son los suicidios en “racimo”, por comunidades, más frecuentes entre jóvenes.
Otros factores de riesgo
1. Historia de maltrato físico o abuso sexual
Los abusos sexuales y físicos, más concretamente los producidos durante la infancia, presentan una asociación consistente con la conducta suicida. Las comorbilidades son frecuentes en personas con abusos físicos o sexuales, lo que contribuye a aumentar el riesgo suicida.
La probabilidad de que una mujer maltratada padezca trastornos mentales (incluida la conducta suicida) es dos veces superior a la de mujeres que no han sufrido maltrato. Un estudio realizado en España con mujeres que buscaron asistencia tras ser víctimas de violencia de género observó que, durante el tiempo que estuvieron sometidas a violencia, el 63,2% llevó a cabo un intento suicida que requirió asistencia médica y un 18,4% presentó ideación suicida. En la práctica totalidad de los casos existió violencia psíquica acompañada o no de violencia física o sexual.
También se ha visto una asociación entre agresor y suicidio, ya que datos de 2010 nos muestran que, en España, el 21,9% de los agresores realizaron un intento de suicidio y el 16,4% lo consumaron tras agredir a su pareja con consecuencias mortales.
2. Orientación sexual
Aunque la evidencia es limitada, parece existir un mayor riesgo de suicidio en homosexuales, sobre todo en la adolescencia y en los adultos jóvenes, debido a que en ocasiones sufren discriminación, tensiones en sus relaciones interpersonales, ansiedad y falta de apoyo, lo que aumenta el riesgo suicida. Por otra parte, los homosexuales presentan mayores tasas de trastornos por abuso de alcohol, depresión y desesperanza que la población general de iguales, siendo estos los verdaderos factores de riesgo de suicidio; si estos factores son controlados, la orientación sexual podría ser un factor de riesgo mucho más débil.
3. Acoso por parte de iguales
En adolescentes, el acoso se ha asociado con altos niveles de estrés, así como con ideación y conducta suicidas.
4. Fácil acceso a armas, medicamentos, tóxicos
Un fácil acceso a medios para llevar a cabo un suicidio aumenta el riesgo del mismo, al facilitar el paso del pensamiento a la acción suicida. Así, el método suicida en EE.UU. suele ser con armas de fuego, en China mediante plaguicidas y en el resto del mundo mediante ahorcamiento... ...
Factores protectores
Son aquellos que disminuyen la probabilidad de un suicidio en presencia de factores de riesgo. Su conocimiento es muy importante y se pueden dividir en:
Personales:
- Habilidad en la resolución de conflictos o problemas.
- Tener confianza en uno mismo.
- Habilidad para las relaciones sociales e interpersonales.
- Presentar flexibilidad cognitiva.
- Tener hijos, más concretamente en las mujeres.
Sociales o medioambientales:
- Apoyo familiar y social, no sólo la existencia del apoyo sino su fuerza y calidad.
- Integración social.
- Poseer creencias y prácticas religiosas, espiritualidad o valores positivos.
- Adoptar valores culturales y tradicionales.
- Tratamiento integral, permanente y a largo plazo en pacientes con trastornos mentales, con enfermedad física o con abuso de alcohol.
Algunos mitos e ideas erróneas sobre el suicidio
- La persona que dice que se va a suicidar, es la que no lo hace. De diez personas que se suicidad, nueve han advertido claramente sus intenciones a los que le rodean y la otra dejó entrever sus intenciones de acabar con su vida.
- El que lo dice no lo hace.
Lo que conduce a minimizar las amenazas suicidas, que pueden considerarse erróneamente como chantajes, manipulaciones, alardes, etc. El que se suicida pudo expresar lo que ocurriría con palabras, amenazas, gestos o cambios de conducta.
- La persona que se suicida desea morir.
Lo cual pretende justificar la muerte por suicidio de quienes lo intentan o consuman. Con frecuencia el suicida está en una posición ambivalente, desea morir si su vida continúa de la misma manera y desea vivir si se produjeran pequeños cambios en ella.
- Hablar sobre el suicidio con una persona que están en riesgo le puede incitar a que lo realice.
Está demostrado que hablar del suicidio reduce el riesgo de realizarlo y puede ser la única posibilidad que ofrezca a esa persona para el análisis de sus propósitos autodestructivos.
- Si se reta a un suicida, éste no lo intenta.
Retar al suicida es un acto irresponsable, pues se está ante una persona vulnerable cuyos mecanismos de adaptación han fracasado, ya que predominan precisamente los deseos de autodestruirse.
- Una mejoría después de una crisis suicida quiere decir que el riesgo de suicidio ha terminado.
Con frecuencia los suicidios tienen lugar dentro de los tres meses siguientes al periodo de mejora, cuando el individuo tiene la energía de llevar a término sus pensamientos.
- El suicidio es algo que viene de familia.
El suicidio no sólo es genético sino que está influido también por factores individuales y ambientales.
- Todos los individuos que se suicidan son enfermos mentales.
Los enfermos mentales se suicidan con mayor frecuencia que la población general, pero no necesariamente hay que padecer un trastorno mental para hacerlo. No hay duda de que todo suicida es una persona que sufre.
- Solo los viejos se suicidan.
Lo cual pretende evadir el suicidio como causa de muerte en edades tempranas de la vida como son los niños y los adolescentes. Los ancianos realizan menos intentos autolíticos que los jóvenes, pero utilizan métodos más efectivos al intentarlo, lo que lleva a una mayor letalidad.
En la siguiente entrada continuaremos con la evaluación y tratamiento de la conducta suicida... ...
Para más información y ayuda:
Teléfono de urgencias: 061 o 112.
Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (ofrecen información y apoyo y disponen de algunos recursos psicosociales). www.feafes.com.
Teléfono de la Esperanza (teléfono de crisis 24 horas en las principales poblaciones españolas). www.telefonodelaesperanza.org.
