TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

El trastorno de ansiedad por separación (TAS) es una alteración psicopatológica, caracterizada por la incapacidad del niño de quedarse y estar a solas. Definido por la existencia de ansiedad excesiva relacionada con la separación del hogar o de las personas unidas afectivamente al niñ@ o adolescente.

La ansiedad por separación es una respuesta emocional en la cual el niñ@ experimenta angustia al separarse físicamente de la persona con quién está vinculado (normalmente su madre). A medida que se desarrolla el sistema de apego afectivo, los niños comienzan a evitar a los extraños y a buscar protección y bienestar acercándose a las personas significativas afectivamente (madre, padre, etc). Paralelamente, el niñ@ comienza a desarrollar sentimientos de malestar (preocupación, aprensión, miedos, etc) y reacciones conductuales (apego, llantos, etc) al anticipar posibles situaciones de separación de dichas figuras afectivas, es decir, empieza a desarrollar ansiedad de separación.

Es un fenómeno normal y esperable del desarrollo infantil, el cual comienza a manifestarse alrededor de los 6-8 meses de edad.

El DSM-IV, establece que para que pueda efectuarse el diagnóstico del TAS:

- La ansiedad debe ser excesiva e inapropiada a la que cabría esperar para el nivel de desarrollo de la persona.

- Debe haber estado presente durante un período de al menos cuatro semanas.

- Debe causar elevado malestar subjetivo o deterioro manifiesto a nivel social, académico u otras áreas de funcionamiento del niño o adolescente.

De los siguientes ocho síntomas de ansiedad, al menos tres deben estar presentes para el diagnóstico del TAS, según el DSM-IV:

Indicar que los síntomas deben ser excesivos y persistentes o recurrentes.

1. Diestrés (estrés desagradable) tras la ocurrencia o anticipación de separación en el hogar o de las principales personas vinculadas afectivamente.

2. Preocupación por perder o porque le ocurra algún daño a las figuras afectivas.

3. Preocupación porque alguna desgracia le separe de las figuras afectivas (por ejemplo, perderse, ser raptado…)

4. Resistencia o rechazo a ir al colegio o a otro lugar por miedo a la separación.

5. Miedo o resistencia a estar en el hogar sol@ o sin las figuras afectivas, o a estar en otros lugares sin personas adultas significativas, afectivamente.

6. Resistencia o rechazo a irse a dormir si no es cerca de la figura afectiva, o a irse a dormir fuera del hogar.

7. Pesadillas sobre el tema de la separación.

8. Quejas físicas (por ejemplo, dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas o vómitos), asociadas a la separación.

El diagnóstico clínico de un TAS puede ser difícil de realizar, ya que muchas veces no es fácil diferenciar formas normativas de formas patológicas de ansiedad por separación.

La sintomatología del TAS, puede sufrir ciertas variaciones en función de la edad; diversos estudios han señalado algunas diferencias debidas a la edad, por ejemplo:

- Niñ@s de 5-8 años: los síntomas más prevalentes eran la preocupación de que le ocurriese algo malo a las figuras afectivas y la resistencia a ir al colegio.

- Niñ@s de 9-12 años: predominando el diestrés excesivo.

- Adolescentes 13-16 años: siendo los síntomas más comunes las quejas físicas durante los días de colegio.

Se ha sugerido que los niñ@s con TAS poseen mucha imaginación y fantasía, referido a temores relacionados con posibles sucesos y experiencias que podrían separarles del hogar o de las figuras afectivas. Por ejemplo, pueden predominar en sus pensamientos los miedos asociados a monstruos, ladrones, animales peligrosos… que atentan contra ellos o contra sus padres. También pueden asociarse estos miedos a pesadillas y otras dificultades del sueño…

Etiología

Son varios los factores familiares, que pueden potenciar el riesgo de que los hijos sufran TAS:

Que los padres (en particular la madre) sufran o hayan sufrido algún trastorno de ansiedad (en concreto trastorno de pánico), depresivo, o ansiedad de separación durante la infancia constituyen factores de riesgo importantes para los hijos. Unido a la interacción de esta predisposición y la ocurrencia de determinados agentes estresantes, como estar precedido por la pérdida de algún familiar, cambio de colegio, cambio de casa, inicio del curso después de largas vacaciones, experiencia de una enfermedad crónica… etc.

También puede jugar un papel relevante la falta de afecto y cuidados maternales, por pérdida de la madre, por una comunicación afectiva inadecuada, asociada a veces a un exceso de protección y control…

El hecho de que en los estudios familiares se haya observado que el TAS se asocia más fuertemente a la presencia de trastornos de ansiedad (principalmente trastorno de pánico) en la madre que en el padre, sugiere que la transmisión familiar podría estar determinada en gran medida por la experiencia en el vínculo o apego entre la madre y el hij@.

Tratamiento

Los tratamiento del TAS normalmente incluyen programas conductuales dirigidos a incrementar la conducta independiente del niñ@, promoviendo las actividades que suponen separación de los padres y del hogar; por ejemplo mediante el manejo de contingencias, la exposición, reforzamiento positivo…

- Manejo de contingencias: tras una minuciosa evaluación sobre las circunstancias que preceden y siguen a la ocurrencia de ansiedad de separación y que pueden estar implicadas en el mantenimiento del TAS.

- Exposición: se aplica para eliminar ciertas consecuencias que refuerzan negativamente (por ejemplo, evitación del colegio…) o positivamente (por ejemplo, prestar atención…) la conducta de evitación del niñ@, tales como la atención que prestan los padres a éste al no asistir al colegio… etc.

- Reforzamiento positivo: para reforzar conductas sustitutivas positivas (por ejemplo, reforzar al niñ@ cuando se separa de los padres, cuando asiste al colegio…etc.)

Bibliografía:

Thurber C, Walton E; American Academy of Pediatrics Council on School Health: Preventing and Treating Homesickness. Pediatrics 2007.

Freeman JB, García AM, Leonard HL: Anxiety disorders. En: Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook (3rd ed.) Lewis M (Ed.), Williams & Wilkins, 2002.

Compton SN, Nelson AH, March JS: Social phofia and separation anxiety symptoms in community and clinical samples of children and adolescent. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000.

McGee R, Feehan M, Williams S, Partridge F, Silva P, Kelly J: DSM III disorders in a large sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990.

Manicavasagar V, Silove D, Hadzi-Pavlovic D: Subpopulations of early separation anxiety: relevance to risk of adult anxiety disorders. J Affect Disord 1998.

American Psychiatric Association: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV). Ed. Masson, Barcelona 1995.

Hanna G, Fischer DJ, Fluent TE: Separation Anxiety Disorder and School Refusal in Children and Adolescents. Pediatr Rev 2006.

Strauss C, Lease C, Kazdin A, Dulcan M, Last C: Mutimethod assessment of the social competence of anxiety disordered children. J Clinical Child Psychology 1989.

Wikipedia, enciclopedia libre.

TRASTORNO DE PÁNICO (2)

Trastorno de pánico con agorafobia

A diferencia del trastorno de pánico sin agorafobia, estos individuos tratan de evitar el ataque eludiendo situaciones que ellos creen (en ocasiones con acierto) que causan tal ataque.

El desarrollo de la agorafobia puede implicar un comportamiento aprendido, ya que refleja un miedo a experimentar ataques de pánico en escenarios desprotegidos. Algunas veces, los ataques de pánico se asocian con áreas donde éstos han ocurrido anteriormente

Agorafobia sin historia de trastorno de pánico

Las características principales son similares a los del trastorno de pánico con agorafobia, a diferencia de que en la agorafobia sin historia de pánico, en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pánico ante tales situaciones, suele temer la aparición de algún síntoma, o síntomas, análogos a los que concurren durante un ataque de pánico. Por ejemplo, muchos agorafóbicos temen desmayarse, tener un ataque de diarrea o tener sensaciones de vértigo.

Los síntomas similares al pánico incluyen cualquiera de los trece síntomas, descritos en la anterior entrada o bien otros síntomas que pueden resultar incapacitantes o embarazosos (p. Ej., pérdida del control de esfínter urinario). Por ejemplo, el individuo puede tener miedo a salir de casa por temor a marearse, desmayarse y no encontrar ayuda de nadie una vez en el suelo.

Para efectuar este diagnóstico, nunca deben haberse cumplido los criterios diagnósticos de trastorno de angustia completo, y el cuadro sintomático no ha de ser secundario a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.

El diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia sigue siendo el adecuado en los casos en que las crisis de angustia acaban remitiendo, pero la agorafobia prevalece.

La agorafobia sin historia de trastorno de angustia también debe diferenciarse de otras causas de agorafobia:

- En la fobia social los individuos eluden los actos sociales o las actuaciones ante el público por miedo a que su comportamiento pueda humillarles o ponerles en apuros.

- En la fobia específica el individuo evita objetos o situaciones específicos temidos.

- En el trastorno depresivo mayor el individuo puede evitar vivir en casa debido a su apatía, pérdida de energía y anhedonia.

- Los miedos persecutorios (típicos del trastorno delirante) y el temor a contaminarse (característico del trastorno obsesivo-compulsivo) pueden igualmente conducir a comportamientos de evitación generalizados.

- En el trastorno de ansiedad por separación el niño elude situaciones que pueden separarle de su casa o de sus familiares cercanos.

- Los individuos con algunas enfermedades médicas pueden evitar algunas situaciones debido a preocupaciones realistas sobre la posibilidad de hallarse incapacitados (p. Ej., desmayos en isquemias transitorias) o en apuros.

El diagnóstico de agorafobia sin historia de trastorno de angustia sólo debe considerarse si el temor o la comportamiento de evitación son claramente excesivos en comparación con los habitualmente asociados a la enfermedad médica.

Los agorafóbicos se diferencian de las personas normales en una serie de características que pueden contribuir al trastorno: susceptibilidad a la ansiedad, poca asertividad, poca confianza en sí mismos, elevada ansiedad y retraimiento social, miedo a la evaluación negativa, alta búsqueda de aprobación, estrategias ineficaces para afrontar el estrés, tendencia a evitar en vez de afrontar los problemas interpersonales, rasgo de ansiedad elevado, neuroticismo elevado e introversión alta. Todas estas características podrían predisponer a una mayor ocurrencia de ciertos eventos estresantes (de tipo interpersonal) y a una mayor sensibilidad a los efectos de estos eventos.

Trastornos de ansiedad & trastornos de personalidad

En varios estudios se muestra que un porcentaje elevado de personas que padecen trastornos de ansiedad presentan también un trastorno de personalidad. Un trastorno de personalidad se define como un patrón estable e inflexible de comportamiento que comporta malestar o perjuicios para el sujeto y/o las personas que lo rodean. Los trastornos de personalidad se diagnostican principalmente en adolescentes y adultos.

Algunos estudios sugieren que los trastornos de personalidad aparecerían con posterioridad al trastorno de ansiedad.

Los trastornos de ansiedad que pueden presentar comorbilidad con un trastorno de personalidad son: el Trastorno de Ansiedad Generalizada, la Fobia Social, el trastorno de pánico o con Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Los trastornos de personalidad más frecuentemente asociados con los trastornos de ansiedad son: el trastorno de personalidad evitativa, el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo, el trastorno de personalidad límite o borderline y el trastorno de personalidad dependiente.

Tratamiento del Trastorno de Pánico

Haremos mención de estos dos programas de tratamiento:

- El programa de Tratamiento del Control del Pánico (TCP), desarrollado por el grupo de Barlow (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 1989,1994). Este programa incluye un importante componente educativo en el que se explica al paciente qué es el Trastorno de Pánico y cómo se produce; se da una importancia central al hecho de exponer al paciente de forma sistematizada a sensaciones interoceptivas similares a las que experimenta en sus ataques de pánico; también se incluyen procedimientos de reestructuración cognitiva dirigidos a modificar las creencias erróneas del paciente acerca del pánico y de la ansiedad, así como a las cogniciones que sobreestiman la amenaza y el peligro que suponen los ataques de pánico y por último también se incluye un entrenamiento en respiración y/o en relajación como procedimientos que pueden ayudar al paciente a controlar el pánico...

- El programa de Terapia Cognitiva (TC) para el Trastorno de Pánico, desarrollado por el grupo de Clark (Clark, 1989; Salkoskis y Clark, 1991). Según el cual, la persona que sufre ataques de pánico recurrentes lo hace debido a una tendencia a interpretar de forma errónea y catastrófica las sensaciones corporales que experimenta (Ej. estoy teniendo un ataque cardíaco, no podré respirar y me moriré, me estoy volviendo loco, voy a perder el control, etc.). El programa de TC incluye varios componentes. Por una parte, un componente educativo en el que se explica a la persona lo que ocurre en un ataque de pánico. Por otra un importante componente cognitivo en el que se ayuda a la persona a identificar y retar las interpretaciones erróneas. El programa también incluye procedimientos comportamentales como la inducción de las sensaciones temidas por medio de la realización de pequeños «experimentos» (Ej. por medio de hiperventilación, o focalización de la atención, etc.) para ayudar a mostrar al paciente posibles causas de las sensaciones y recomendaciones acerca de abandonar "conductas de seguridad" para ayudar a la persona a desconfirmar sus predicciones negativas acerca de las consecuencias de los síntomas...

Bibliografía: APA (1995). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastorno mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson. Clark, L.A., Watson, D., y Mineka, S. (1994). Temperament, personality, and the mood and anxiety disorders. Journal of Abnormal Psychology. Endler, N.S., y Kocovski, N.L. (2001). State and trait anxiety revisited. Journal of Anxiety Disorders. Wikipedia, enciclopedia libre...

 

TRASTORNO DE PÁNICO (1)

El trastorno de pánico se enmarca dentro de los trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR, y puede darse con o sin agorafobia. Se caracteriza por la presencia de ataques de pánico y el temor a experimentar nuevos ataques.

1. Un ataque de pánico es una reacción de miedo o malestar intenso que se presenta de forma repentina y alcanza su máxima intensidad en cuestión de dos o tres minutos, diez como máximo, acompañado de al menos cuatro de trece síntomas somáticos o cognitivos: palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo o falta de aliento, sensación de atragantarse, opresión o malestar en el pecho, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, sensación de irrealidad o de estar separado de uno mismo (despersonalización), miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir, sensación de entumecimiento u hormigueo, escalofríos o sofoco.

2. La agorafobia suele ir asociada al trastorno de pánico, aunque no siempre. Se puede definir como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, despersonalización, desrealización, pérdida del control de esfínteres, vómito, molestias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada. Otro elemento fundamental del cuadro agorafóbico es el "miedo al miedo".

Características del trastorno de pánico:

- Crisis de Pánico Recurrente: las cuales constituyen la principal manifestación de trastorno. Se caracterizan por ser episodios de angustia de intensidad extrema, inicialmente de comienzo brusco y sin motivo aparente, con intensos síntomas físicos, asociados a sensaciones de muerte, terror o descontrol. Con el curso de la enfermedad también se presentan crisis de intensidad limitada, y que el paciente siente que puede controlar. Estas crisis leves tienen gran importancia en la evolución de la enfermedad, ya que suelen pasar desapercibidas, y de esta forma favorecer la persistencia de síntomas residuales y seguida de recaídas.

- Ansiedad Anticipatoria: estado de preocupación casi permanente, por temor a que las crisis se repitan. Pudiendo llegar a ser el síntoma que más sufrimiento produce, ya que acompaña a la persona de un modo continuo.

- Conductas de Evitación (Agorafobia): Se intenta evitar situaciones o lugares que se asocian con nuevos episodios, o bien, con la dificultad de huir o recibir ayuda oportuna en caso de una nueva crisis (por ejemplo, evitar salir o viajar solo, espacios cerrados, muy concurridos o aislado, reuniones sociales, usar transporte público, pasar por un túnel…

Por tanto, la esencia del trastorno de pánico es que el paciente teme que los síntomas inofensivos sean la señal de un peligro real… la interpretación catastrófica de esos síntomas inofensivos genera un estado de miedo que produce, de manera natural, que dichos síntomas aumenten en intensidad produciendo una espiral de ansiedad rápidamente creciente que desemboca en la crisis de pánico.

Las personas que sufren crisis de pánico se preocupan de una forma característica en relación con las implicaciones o consecuencias que aquéllas pueden tener en su vida. Algunas personas temen que las crisis de pánico anuncien la aparición de una enfermedad no diagnosticada que puede poner en peligro su vida (p. ej., enfermedad coronaria…), a pesar de controles médicos repetidos que descarten esta posibilidad. Otros creen que están volviéndose locos, que están perdiendo el control, o que están al borde de la muerte…

La preocupación por la posible aparición de nuevas crisis de angustia o sus posibles consecuencias suele asociarse al desarrollo de comportamientos de evitación que pueden reunir los criterios de la agorafobia, en cuyo caso debe efectuarse el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia.

La edad de inicio del trastorno de pánico tiene lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta década de la vida, con un pico de incidencia al final de la adolescencia y otro pico de menor entidad en la mitad de la cuarta década de la vida. Un número reducido de casos puede iniciarse en la segunda infancia, y el trastorno también puede aparecer en mayores de 45 años, aunque es muy poco frecuente.

Causas del trastorno de pánico

- Psicológicas: Las personas con trastorno de pánico parecen tolerar con mayor dificultad situaciones en las que se ven amenazadas sus relaciones interpersonales importantes. Suele existir el antecedente de un estilo familiar aprensivo y sobreprotector. Además, al presentar crisis de pánico, produce gran inseguridad y dependencia, incluso en personas previamente muy bien adaptadas.

- Biológicas: Existen numerosas evidencias que apoyan la existencia de una desregulación de funciones de Sistemas Nervioso Central, concretamente de la amígdala, la cual regula la respuesta al miedo. Asimismo, existe una predisposición familiar a presentar el problema, lo que significa que la enfermedad no se hereda sino que existe una mayor susceptibilidad a enfermar.

- Ambientales: La mayor parte de las personas que sufren trastorno de pánico han experimentado situaciones de vida relacionadas con pérdidas, abandono, separaciones, u otros eventos de la vida significativos, previas al inicio de los síntomas. Estos mismos antecedentes se pueden identificar en la infancia o adolescencia de las personas afectada.

Diagnóstico diferencial

- El diagnóstico de trastorno de angustia no debe efectuarse si las crisis de angustia se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, en cuyo caso el diagnóstico adecuado es trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica (por ejemplo, crisis hipoglucémicas, hipertiroidismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, etc).

- Tampoco debe diagnosticarse un trastorno de angustia si las crisis de angustia se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos), en cuyo caso el diagnóstico adecuado es trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

- Debe diferenciarse de otros trastornos mentales (p. ej., otros trastornos de ansiedad y trastornos psicóticos) que también pueden asociarse a crisis de angustia. En la fobia social, en el trastorno obsesivo compulsivo, en las fobias específicas, en el trastorno por estrés agudo o el trastorno por estrés postraumático, el miedo esta desencadenado por un estímulo externo (aunque no siempre es fácil de identificar), se temen unas pocas situaciones específicas y se da menos ansiedad anticipatoria. En el trastorno de ansiedad generalizada los síntomas son menos intensos y más duraderos, y las preocupaciones no son por estos síntomas.

- Hipocondría: Tanto en el pánico como en la hipocondría se malinterpretan señales corporales. Pero en la hipocondría no son sólo señales propias de la ansiedad (palpitaciones, sudoración, mareo...) sino de otro tipo, por ejemplo un pequeño lunar se interpreta como un tumor maligno. Además en la hipocondría se cree que la amenaza se dará pasado un tiempo, mientras que en el pánico uno cree que se morirá o perderá el control inmediatamente. También pueden darse ambos diagnósticos.

- Trastorno de despersonalización: experiencia persistente y recurrente de sentirse un observador externo de los propios actos físicos o mentales, que puede acompañarse de sensación de extrañeza respecto al mundo real (desrealización). En el pánico también puede estar presente, pero junto con otros síntomas. Es frecuente la "anestesia" sensorial y la falta de respuesta afectiva, y no se suelen dar episodios de gran ansiedad tan delimitados como en el pánico.

- Trastorno de ansiedad por separación: Se inicia en la infancia y tanto ansiedad como evitación se centran en problemas relacionados con la separación de figuras con las que se han establecido lazos afectivos.

En la siguiente entrada continuaremos con la agorafobia sin historia de pánico y el trastorno de pánico con agorafobia así como con el tratamiento.

Fuentes: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4° Edition Revised (DSM-IV TR). American Psychiatric Association; Manual de Psicopatología (Belloch, Sandín y Ramos, 2004); wikipedia, enciclopedia libre...

 

 

Trastornos de Ansiedad: TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (2)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El trastorno obsesivo-compulsivo debe diferenciarse de:

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias, en el que las obsesiones y/o compulsiones se consideran etiológicamente relacionadas con esta sustancia (p. Ej., drogas, fármacos o tóxicos).

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, en el que las obsesiones y/o compulsiones, se explican por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

El diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo no debe efectuarse si el contenido de las ideas o rituales se relaciona exclusivamente con otro trastorno mental (p. Ej., preocupación por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, inquietud por un objeto o situación temidos en la fobia específica o social, estiramiento del cabello en la tricotilomanía).

En el episodio depresivo mayor el constante pensamiento sobre hechos desagradables, congruentes con el estado de ánimo negativo. Por ejemplo, un individuo deprimido que dedica todo el tiempo a pensar en lo inútil e insignificante que resulta su existencia no debe considerarse que tiene obsesiones, ya que estas ideas no revisten carácter egodistónico, es decir, la persona no las ve como algo ajeno a sí misma a diferencia del TOC.

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por preocupaciones excesivas, que se diferencian de las obsesiones por el hecho de que el individuo las experimenta como una inquietud excesiva referente a circunstancias de la vida real. Por ejemplo, una inquietud excesiva por la posibilidad de perder el empleo es una preocupación, no una obsesión.

Fobia específica a la enfermedad, si existe una preocupación prominente por contraer la enfermedad (más que por padecerla) y no hay comportamiento ritual alguno.

Esquizofrenia, con ideas delirantes recurrentes y comportamientos estereotipados extraños no congruentes con la realidad, y son egosintónicos -sintonizan con la propia persona-. En ocasiones, se presentan ambos diagnósticos.

En ocasiones en el trastorno obsesivo-compulsivo el sentido de la realidad puede haberse perdido y la obsesión adquiere a veces dimensiones delirantes (p. Ej., la creencia de que uno es el responsable de la muerte de otro individuo por el simple hecho de haberla deseado en algún momento). En estos casos la presencia de síntomas psicóticos puede hacerse constar mediante el diagnóstico adicional de trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado.

Los tics y los movimientos estereotipados a diferencia de los actos compulsivos, son típicamente menos complejos y no tienen como objetivo neutralizar una obsesión. Algunos individuos presentan síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de tics a la vez, lo que puede justificar el diagnóstico simultáneo de ambos trastornos.

El juego patológico, las parafilias, trastornos alimentarios, y dependencia o abuso de alcohol. Han recibido la calificación de "compulsivas" cuando se llevan a cabo de forma excesiva, que no pueden considerarse obsesiones porque la persona obtiene placer. Muchos desean abandonarlas debido a sus consecuencias perjudiciales.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la personalidad: no hay ni obsesiones ni compulsiones. Se caracteriza por una permanente preocupación por el orden, el control y el perfeccionismo. Si se cumplen los criterios se pueden hacer ambos diagnósticos.

Supersticiones no patológicas y comportamientos repetitivos, son frecuentes en la vida cotidiana no consumen demasiado tiempo, ni afectan excesivamente a actividades cotidianas de la persona. Sólo debe considerarse el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo si aquellos suponen una pérdida diaria de tiempo significativa o dan lugar a un acusado deterioro de la actividad global del individuo o a un malestar clínicamente significativo.

EVALUACIÓN DEL TOC

La evaluación tiene como objetivos:

- Determinar en cada caso las características de las obsesiones y compulsiones, las respuestas de ansiedad evitación que las mismas suscitan, así como los problemas asociados.

- Extraer la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas del TOC, así como el grado en que afectan a la vida cotidiana de la persona.

- Elaborar el análisis funcional que explique las variables que están manteniendo el problema en el presente, así como su origen.

- Determinar los objetivos y los tratamientos más idóneos.

- Y valorar la eficacia de los tratamientos...

Algunos instrumentos de evaluación:

- Escala Obsesivo-compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS) (Goodman, Price, Rasmussen, Fleischman et al., 1989), es la escala más completa.

- Entrevista Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS, Di Nardo, Brown y Barlow, 1994).

- Inventario Obsesivo-Compulsivo del Maudsley (Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory, MOCI; Hodgson y Rachman, 1977). Mide la presencia o ausencia de síntomas obsesivo-compulsivos, especialmente, conducta compulsiva.

- Inventario de Padua (The Padua Inventory, PI; Sanavio, 1988). Evalúa el grado de malestar causado por un amplio abanico de pensamientos, conductas e impulsos concretos... etc...

TRATAMIENTO DEL TOC

La técnica de elección para el Trastorno Obsesivo Compulsivo y en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, es la “exposición con prevención de respuesta”, utilizando la combinación con fármacos para los casos más graves, o para cuando existe una comorbilidad con depresión mayor u otros trastornos asociados. Estas estrategias consisten en exponer a la persona a los objetos personas o imágenes que le provocan la ansiedad y las obsesiones, impidiendo que realice las neutralizaciones (compulsiones o rituales) que hacen que disminuyan su ansiedad (prevención de respuesta de escape), por ejemplo, contaminándole con algún objeto sucio o con posibles gérmenes e impedir que se duche o que se lave las manos durante períodos largos.

De todos modos, esto no es más que un ejemplo aislado, ya que el tratamiento es más complejo, además de incluir otras estrategias que implicarían asimismo a los familiares.

También se utiliza la “exposición imaginaria”: cuando el contenido de las obsesiones no es accesible, cuando el paciente relata un excesivo temor a consecuencias catastróficas si no lleva a cabo la neutralización o cuando las obsesiones están compuestas por imágenes, más que por situaciones, estímulos o sucesos externos.

Cuando “las obsesiones se dan sin conducta compulsiva manifiesta”, sería un caso más complejo a tratar, ya que la evitación y las compulsiones se dan casi en su totalidad de forma encubierta, por lo que se llegan a confundir las obsesiones con las neutralizaciones, que salen a relucir en forma de rumiaciones mentales, en este caso se suele utilizar “entrenamiento en habituación y la parada de pensamiento”.

Clomipramina

Tratamiento farmacológico:

Los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) han mostrado su eficacia en el tratamiento del TOC (clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina y paroxetina...). La clomipramina es la que posee mayor garantía de eficacia y es el fármaco más aplicado para el TOC.

La medicación puede ser muy beneficiosa en casos en los que están presentes altos niveles de depresión o ideas sobrevaloradas, así como en los casos graves de TOC...

Fuentes: Botella, C. y Robert, C. (1995). El trastorno obsesivo-compulsivo. En A. Belloch Sandín y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopatología. Madrid: McGraw-Hill. Cruzado, J.A. (1998). Trastorno obsesivo-compulsivo. En Vallejo, M.A. (Ed.), Manual de terapia de conducta, (Vol. I,). Madrid: Dykinson.

Salkovskis, P.M., Wroe, A.L., Gledhill, A., Morrison, N., Forrester, E., Richards, C., Reynolds, M. y Thorpe, S. (2000). Responsibility attitudes and interpretations are characteristic of obsessive compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy... ...

Trastornos de Ansiedad: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (1)

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones; que provocan un intenso malestar al paciente y que interfieren con su funcionamiento normal. Siguiendo el enlace que adjuntamos, se pueden ver los criterios para el diagnóstico de Trastorno Obsesivo-Compulsivo según el DSM-IV.

Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que son experimentados como intrusos e inapropiados y que causan ansiedad o malestar acusados.
Las compulsiones son conductas repetitivas que la persona afectada se siente impulsada a realizar de un modo determinado. Tanto las obsesiones como las compulsiones surgen y se fundamentan en el fenómeno de la duda y en el temor a que algo malo suceda.

La duda lleva a dar vueltas una y otra vez a la idea obsesiva, y el temor a que algo malo pase conduce a la realización de múltiples rituales y compulsiones para evitarlo. Ambos mecanismos, la obsesión y la compulsión, son inútiles para el fin que se propone, pero se imponen a la conciencia del sujeto, que no los puede evitar.

El paciente considera la idea obsesiva como ajena a la propia personalidad y aunque se siente incapaz de librarse de ella, reconoce que se origina en sus propios procesos mentales y no en el exterior. Las obsesiones pueden versar sobre los temas más variados: palabras, recuerdos, números, experiencias, pensamientos, miedos, imágenes, música u otros.

Las acciones compulsivas se llevan a cabo para reducir la ansiedad / angustia o impedir que ocurra algo malo, a pesar de no existir ninguna conexión real con la prevención de dicho acontecimiento.

Tanto las obsesiones como las compulsiones producen un intenso malestar e interfieren de un modo significativo las relaciones personales y sociales. El intento de resistir la compulsión suele acompañarse de un aumento de la tensión que a su vez se alivia tras el acto compulsivo. La actividad compulsiva se lleva a cabo de acuerdo con reglas bien establecidas respecto al momento, orden, duración y número de actos, de tal forma que el no hacerlo con esta exactitud significa que hay que volver a empezar.

Algunos ejemplos de obsesiones, compulsiones y conductas de evitación más comunes clasificadas por temas (Cruzado, 1998; Salkovskis y Kirk, 1989; Steketee, 1999).

- Contaminación.

Obsesiones: sufrir daño o contagiar a otros por contacto con sustancias que se piensa son peligrosas, como por ejemplo, suciedad, gérmenes, orina, sangre, semen, etc.

Compulsiones: lavarse o ducharse concienzudamente, desinfectarse, limpiar cosas, buscar tranquilización. Además, se tiende a evitar el contacto con los objetos contaminados (p.ej., bolsas de basura, personas con ciertas enfermedades, hospitales, lavabos públicos, pomos de puertas) y aparecen conductas defensivas o de búsqueda de seguridad tales como coger las cosas con guantes, abrir las puertas con los codos o pedir a otros que manipulen los objetos considerados contaminados.

- Violencia física hacia sí mismo u otros por parte de uno mismo u otros.

Obsesiones: tirarse al tren, matar a un hijo con un cuchillo, ahogarlo con una bolsa de plástico, tirar a alguien por una ventana o al tren, imágenes de asesinatos.

Compulsiones: pensar repetidamente que no se quiere morir, buscar tranquilización, comprobar que no se ha causado ningún daño, formar una contraimagen.

Conductas de evitación: no acercarse a las vías hasta que el tren esté parado, no quedarse solo con la persona a la que se puede dañar, ocultar cuchillos y bolsas de plástico, tener sólo cuchillos de plástico.

- Daño accidental no debido a contaminación o violencia física.

Obsesiones: dejarse la llave del gas o la puerta de casa abierta, un fuego encendido o aparatos eléctricos conectados; haber atropellado a alguien; hacerse daño con un objeto afilado; escribir cosas comprometedoras; pensar que a un familiar le ocurrirá algo grave; pensar que se pondrá veneno o cristales en la comida.

Compulsiones: comprobar repetidamente la llave del gas, puerta, quemadores o aparatos (en ocasiones la comprobación puede ser mental); telefonear a hospitales o policía, rehacer la ruta, comprobar golpes o marcas en el coche, leer los periódicos al día siguiente; observarse detenidamente para comprobar si se está herido; comprobar repetidamente lo escrito; telefonear, caminar de determinada manera o tocar ciertos objetos; revisar la comida. Los pacientes creen que si no realizan las comprobaciones, se producirá una catástrofe de la que serán responsables.

- Sexo.

Obsesiones: órganos sexuales, actos sexuales indeseados (cometer una violación, exhibirse, abusar de niños), dudas sobre la propia orientación sexual.

Compulsiones: intentar sacar de la mente los pensamientos sexuales, pensar en otras cosas, recordarse experiencias heterosexuales cuando asalta la obsesión de homosexualidad, realizar un ritual mental (p.ej., contar de 1 a 10 y de 10 a 1 cien veces).

Conductas de evitación: no quedarse solo con personas del sexo preferido.

- Conducta socialmente inaceptable.

Obsesiones: pronunciar o escribir obscenidades o insultos, decir algo poco respetuoso sobre una persona fallecida, robar, engañar, mentir.

Compulsiones: intentar mantener el control de la conducta, preguntar a otros si uno se comportó adecuadamente en una situación dada, confesar conductas inaceptables que no se han hecho.
Conducta de evitación: no acudir a situaciones sociales.

- Religión.

Obsesiones: pensamientos o imágenes blasfemos (p.ej., “voy a ofrecer mi comida al diablo”, verse haciendo el amor con Jesucristo), pensamientos de ser castigado, dudas religiosas.

Compulsiones: rezar, buscar ayuda religiosa o confesarse, hacer penitencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión (p.ej., ofrecer otras cosas a Dios), formar una contraimagen de adoración a Jesucristo.

- Acumulación.

Obsesiones: sobre tirar cualquier cosa valiosa o cosas aparentemente poco importantes que puedan necesitarse en el futuro, sobre provocar un daño o cometer un error si se tiran ciertas cosas o sobre escrúpulos morales por malgastar.
Compulsiones: acumular gran cantidad de objetos tales como revistas, facturas, apuntes, ropa, etc. que pueden llegar a llenar la casa e incluso otros lugares. Hay que distinguirlo del "Síndrome de Diógenes", en el que a diferencia del anterior, se da principalmente en personas de edad avanzada y en las que existe un importante deterioro cognitivo o alguna demencia, siendo otros síntomas de este síndrome son el abandono extremo del auto cuidado y la ausencia de conciencia de enfermedad.

- Orden, simetría, exactitud.

Obsesiones: sobre que las cosas deben estar en el sitio adecuado y/o simétricamente colocadas, la lectura perfectamente comprendida, la escritura perfectamente hecha, las palabras empleadas con precisión y las acciones realizadas del modo correcto de acuerdo con una secuencia o número particular.

Compulsiones: ordenar los objetos de una manera determinada, comprobar mirándose o midiendo que las partes del cuerpo son simétricas, leer con lentitud o volver a leer lo ya leído, repasar y reescribir lo escrito, preguntar sobre lo que se ha dicho, seguir una secuencia estricta a la hora de hacer algo como cocinar o limpiar, repetir la acción un “buen” número de veces, repetirla hasta que parezca bien.

- Muerte.

Obsesión: imágenes de seres queridos muertos.

Compulsión: imágenes de las mismas personas vivas.

Conductas de evitación: no hablar de temas de muerte, leer al respecto o visitar sitios relacionados.

- Tema somático.

Obsesiones sobre tener una enfermedad (cáncer, SIDA, problemas cardíacos) o algún defecto imaginado en alguna parte del cuerpo a pesar de opiniones contrarias. Hay que establecer aquí el diagnóstico diferencial con hipocondría y trastorno dismórfico corporal.

Compulsiones: pedir a médicos y amigos que aseguren que no se tiene la enfermedad, autoobservarse (p.ej., tomarse el pulso o la temperatura), comprobar la apariencia en el espejo.

- Otros temas:

Necesidad de recordar cosas poco importantes (matrículas, números antiguos de teléfonos, eslóganes), pensamientos de perder cosas, obsesiones sobre sonidos o ruidos (relojes, voces, etc.).

Creencias disfuncionales en el TOC.

- Sobrevaloración de la importancia de los pensamientos. La ocurrencia de un pensamiento, imagen o impulso es muy importante. Fusión pensamiento-acción; por ejemplo, “si tengo pensamientos violentos significa que voy a perder el control y los llevaré a la práctica”.

- Importancia de controlar los propios pensamientos. Sobrevaloración de la necesidad de controlar los propios pensamientos, imágenes e impulsos, así como la creencia de que ambas cosas son posibles y deseables; ejemplo, “seré mejor persona si controlo mis pensamientos”.

- Perfeccionismo. Creencias sobre: que existe una solución perfecta para todos los problemas, que hacer las cosas perfectas es posible y deseable y que los errores más pequeños tienen consecuencias nefastas. Ejemplo; “fallar en algún detalle es tan grave como hacerlo todo mal”.

- Responsabilidad excesiva. Creer que se tiene la responsabilidad de prevenir sucesos negativos. La responsabilidad abarca las posibles acciones y también las omisiones. Ejemplo; “creo que soy el responsable de que las cosas no funcionen”.

- Sobreestimación de las amenazas. Se exagera la valoración del daño o la probabilidad de que éste ocurra. Ejemplo; “los pequeños problemas parecen volverse importantes en mi vida”.

- Intolerancia a la incertidumbre. Creencia acerca de la necesidad de tener la certeza absoluta de algo, de tener poca capacidad para manejar lo impredecible y lo ambiguo. Ejemplo; “No puedo tolerar la incertidumbre”.

Hay que indicar que la aparición de pensamientos intrusos de carácter más o menos desagradable es común en la mayor parte de la gente, pero que lo importante para muchas teorías cognitivo-conductuales no es tanto el contenido de los mismos como el significado que la persona les otorga, significado que viene mediado por las creencias arriba señaladas.

Edad de comienzo y frecuencia del TOC

El TOC suele comenzar en la adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque puede iniciarse en la infancia. Un comienzo del TOC a partir de los 35-40 años debe hacer sospechar de problemas neurológicos (p.ej., tumores o quistes cerebrales) o depresión.

El comienzo del trastorno suele ser gradual. Una vez establecido el trastorno, su curso suele ser crónico, aunque con altibajos.

Considerando el trastorno en general no hay diferencias entre sexos en cuanto a frecuencia. Sin embargo, en las compulsiones de limpieza predominan las mujeres (razón de 6 a 1), mientras que en las de comprobación lo hacen los hombres (razón de 3 a 1) (Sandín y Chorot, 1995). La lentitud compulsiva también es más frecuente en los varones.

En niños y adolescentes no hay tampoco diferencias sexuales en la frecuencia del TOC, al menos en población general; en cambio en muestras clínicas se ha observado una razón de 2 niños por cada niña. Comparados con niños sin trastornos psiquiátricos, los niños con TOC es más probable que provengan de un nivel socioeconómico más bajo y tengan una menor inteligencia.

La siguiente entrada la dedicaremos al diagnóstico, evaluación y tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Fuentes:

Botella, C. y Robert, C. (1995). El trastorno obsesivo-compulsivo. En A. Belloch Sandín y F. Ramos (Eds.), Manual de psicopatología. Madrid: McGraw-Hill.

Cruzado, J.A. (1998). Trastorno obsesivo-compulsivo. En Vallejo, M.A. (Ed.), Manual de terapia de conducta, (Vol. I, pp. 363-428). Madrid: Dykinson.

Salkovskis, P.M., Wroe, A.L., Gledhill, A., Morrison, N., Forrester, E., Richards, C., Reynolds, M. y Thorpe, S. (2000). Responsibility attitudes and interpretations are characteristic of obsessive compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy... ...

Trastornos de Ansiedad: FOBIA SOCIAL (2)

Algunos factores que pueden contribuir a la aparición de la fobia social.

La importancia de estos factores depende fundamentalmente de que originen un sentido de falta o pérdida de control de un mayor o menor número de situaciones sociales.

- Padres sobreprotectores, muy exigentes, poco o nada afectuosos, que no apoyan a sus hijos inhibidos, y que utilizan la vergüenza y el “qué pensarán” como técnicas educativas y disciplinarias, y que incluso muestran actitud de rechazo... Unos padres muy exigentes pueden favorecer el desarrollo de una conciencia excesiva de sí mismo, de metas perfeccionistas y de la creencia de que los otros son inherentemente críticos.

- Falta de experiencias y de habilidades sociales, que puede ser producido por: falta de modelos adecuados y carencia o nulo fomento de oportunidades, educación inhibidora de las relaciones sociales, lo cuál puede ser facilitado en el caso de que alguno de los padres presente trastornos de ansiedad o ansiedad social...

- Observación de experiencias sociales negativas o de ansiedad social en los padres o personas significativas. Unos padres muy preocupados por los juicios de los demás acerca de la apariencia y el comportamiento social, y que muestran conductas de sumisión y evitación pueden facilitar la aparición en sus hijos de preocupaciones y conductas similares....

- Cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia...) que implica realizar actividades temidas (hablar en público, supervisar a otros, relacionarse con nueva gente) que antes no eran necesarias....

- Experiencias negativas en situaciones sociales (burlas, desprecio, ridículo, rechazo, marginación, intimidación, castigo e incluso ataques de pánico), las cuales interactuarían con variables temperamentales y de personalidad.

Los efectos de las experiencias negativas dependen de factores como: frecuencia, intensidad, ocurrencia en periodos de estrés... Otro factor que influye es el siguiente: si una persona ha tenido una leve experiencia traumática en una situación social y ha adquirido un cierto miedo, la exposición posterior a un trauma más intenso, aunque no esté relacionado con la misma situación social, puede aumentar el miedo al primer tipo de situación.

- Proceso de atribución errónea o condicionamiento supersticioso (asociación accidental): Se experimenta ansiedad o sensaciones somáticas similares a las de ansiedad en ciertas situaciones sociales que pasan a ser temidas (por ejemplo, un mareo al hablar con personas del sexo opuesto, náuseas y sensación de ir a vomitar en una situación de hablar en público), sin embargo, dicha ansiedad ha sido provocada por otras circunstancias estresantes – como problemas familiares, académicos, laborales, etc.– que la persona no ha sabido manejar o por otros factores accidentales (problemas médicos, cambios hormonales, hipoglucemia...). No se ha investigado la frecuencia con la que puede darse este proceso hipotético.

- El desarrollo excesivo de la conciencia pública de uno mismo (darse cuenta de sí mismo como objeto social) en los últimos años de la infancia o primeros de la adolescencia puede conducir a una autoevaluación excesiva y acentuar la timidez previamente existente; incluso puede favorecer la aparición de la timidez por vez primera. La conciencia de sí mismo es la disposición a focalizar la atención sobre uno mismo, ya sea sobre las conductas privadas (sentimientos, pensamientos) o públicas (apariencia, comportamiento motor, contenido verbal), pero sin que esto implique necesariamente ponerse ansioso.

El fortalecimiento o la aparición de la timidez en personas con una elevada conciencia pública de sí mismas vienen mediados por las bajas valoraciones que hace la persona sobre su apariencia física y su aceptación social para otros. En estos casos, una elevada conciencia pública de sí mismo está asociada con aspectos como querer causar una impresión excelente debido a una gran necesidad de aprobación, infravaloración de los propios recursos y capacidades, discrepancia percibida entre los logros y lo deseado (con el temor subsiguiente a la evaluación negativa) y tendencia a atribuirse más responsabilidad por los fallos que por los éxitos...

EVALUACIÓN

La evaluación requiere de un buen diagnóstico diferencial con el objetivo de planificar el tratamiento y valorar la eficacia del mismo, así como recoger datos relativos al pronóstico y al seguimiento.

Los fines básicos de la evaluación son:

- Confirmar la existencia del problema/as que constituyen un motivo de consulta. Hay que examinar no sólo la fobia social, sino también otros posibles problemas asociados tales como depresión, otros trastornos de ansiedad y abuso / dependencia de sustancias.

- Detectar las condiciones que desencadenan y mantienen el problema.

- Proponer hipótesis que proporcionen una explicación sobre la ocurrencia o el mantenimiento del problema.

- Valorar los resultados que se van consiguiendo durante la intervención y tras la misma...

En cuanto a las técnicas para evaluar la fobia social, existen tres tipos de técnicas:

- Las referentes a las medidas indirectas, es decir, que provienen de los informes emitidos por las propias personas evaluadas como:

Entrevistas: The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-R) de Dinardo y Barlow. The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV-C) de Albano y Silverman para niños y adolescentes. Se ha encontrado bastante apoyo empírico del uso de estas modalidades de entrevista personal en el ámbito de la fobia social.

Autoinformes: Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI; Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989). Inventario de Ansiedad y Fobia Social para Niños (Social Phobia and Anxiety Inventory for Children, SPAIC; Beidel, Turner y Morris, 1995; Beidel, Turner y Fink, 1996). Escala de Fobia Social (Social Phobia Scale, SPS; Mattick y Clarke, 1998). Escala de Creencias y Pensamientos Sociales (Social Thoughts and Beliefs Scale, STABS; Turner y cols., 2003). Entre otros...

Autorregistros: modelo de autorregistro es el de Clark (1989). Registro de situaciones evitadas, registro de tareas de exposición, registro de cogniciones y registro de tareas de exposición y de cogniciones.

- Las que aluden a las medidas resultantes de la observación del comportamiento de los pacientes en situaciones reales o simuladas (medidas de observación).

- Las que emplean instrumentación física y química (registros psicofisiológicos). Las medidas más empleadas han sido el ritmo cardíaco, el nivel de conductividad de la piel y la sudoración digital...

TRATAMIENTO

Entre los tratamientos empleados se encuentran la exposición (en vivo y/o imaginal), el entrenamiento en habilidades sociales, la reestructuración cognitiva, el entrenamiento autoinstruccional y la relajación aplicada. Las técnicas más investigadas y más eficaces son la exposición (especialmente en vivo, pero también imaginal) –que puede incluir exposición simulada o ensayos de conducta en la sesión e incluye autoexposición en vivo en el ambiente natural– y la reestructuración cognitiva combinada con exposición.

El tratamiento farmacológico de la fobia social es útil a corto plazo o mientras se toma, y con los fármacos más eficaces el 65% de los pacientes tratados mejoran significativamente en medidas de ansiedad social, depresión e interferencia (Oosterbann, et al., 2001). La terapia farmacológica requiere ser aplicada al menos durante un año para conseguir efectos notables y reducir las frecuentes recaídas (30-60%) que se producen en caso de retirarla antes. De todos modos, los escasos datos existentes sobre lo que ocurre cuando se descontinúa el fármaco tras uno o dos años de administración indican que los síntomas reaparecen, por lo que se requiere un tratamiento muy largo.

Beidel y Turner (1998) señalan que el empleo combinado de fármacos y terapia conductual puede ser útil si el paciente está muy deprimido, presenta ansiedad social extremadamente alta que dificulta la exposición o necesita una ayuda temporal en un momento de crisis. En estos casos queda por determinar si es mejor aplicar ambos tratamientos simultáneamente o empezar por la medicación para reducir la activación emocional y facilitar así la aplicación el tratamiento psicológico, después, podría empezar a retirarse progresivamente la medicación mientras continúa la terapia.

Bibliografía: Méndez, F.X. y Macià, D. (1994). Evaluación de los problemas de ansiedad. En R. Fernández-Ballesteros (Ed.), Madrid: Pirámide; American Psychiatric Association (APA) (2002). Diagnostic and statistical manual of mental disorder, Mason; Bados, A. (2001) Fobia social. Madrid: Síntesis; Bados, A., García-Grau, E. y Fusté, A. (2003). Significación clínica de los resultados del tratamiento conductual y cognitivo-conductual de la fobia social. Psicología Conductual; Botella, C., Baños, R.M. Perpiñá, C. (2003) Fobia social. Barcelona: Paidós...

 

Trastornos de Ansiedad: FOBIA SOCIAL (1)

La característica esencial de la fobia social es el miedo intenso, irracional y persistente en respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas. La cuales acaban convirtiéndose en la mayoría de las ocasiones en motivo de evitación, aunque a veces el individuo puede soportarlas, aún experimentando mucho temor.

Los criterios diagnósticos para la fobia social según el DSM-IV de la American Psychiatric Association (1994) son los siguientes:

A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.

Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.

Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si:

Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).

Por otra parte, según la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (1992), en la fobia social existe un miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes). Puede existir una preocupación a ruborizarse, a temblar o a tener náuseas o tener una necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que su problema principal es alguno de estos síntomas de la ansiedad.

Para diagnosticarlo como fobia social debe interferir marcadamente en la vida de la persona o producir un malestar clínicamente significativo, en caso de no ser así, solamente podríamos hablar de ansiedad social o timidez: malestar e inhibición más o menos generalizada en presencia de otras personas, pero con un grado mucho menor de evitación e interferencia que en la fobia social y con un curso menos crónico.

Las situaciones desencadenantes del temor acusado en los pacientes con fobia social son muy diversas:

- Situaciones que implican interacción con otras personas y que suponen por tanto ajustar el propio comportamiento al de los demás, como por ejemplo, iniciar, mantener y terminar conversaciones (especialmente con desconocidos), llamar a alguien por teléfono, establecer relaciones íntimas, interactuar con figuras de autoridad, etc.

- Aquellas que implican un miedo a ser observado cuando hay otras personas presentes, pero sin que supongan interacción con estas, como por ejemplo, hablar y/o actuar en público, intervenir en grupos pequeños formales, comer/beber/escribir/trabajar/telefonear delante de otros, ser centro de atención (como en una fiesta de cumpleaños por ejemplo...) etc.

Se habla de fobia social generalizada cuando los miedos hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales, pero en muchos casos esto ha sido traducido por 3-4 situaciones temidas o más. Los pacientes con fobia social generalizada suelen presentar más ansiedad y evitación social, más déficit de habilidades sociales y un serio deterioro de sus relaciones sociales y laborales. Además se caracterizan por una edad de comienzo más temprana y por un nivel educativo más bajo, es menos probable que tengan un empleo; presentan mayores síntomas de ansiedad y depresión y más comorbilidad con otros trastornos, puntúan más alto en neuroticismo y más bajo en extroversión, abusan más del alcohol, tienen una historia parental más frecuente de trastornos mentales, es más probable que hayan buscado tratamiento para su problema y parecen tener peor pronóstico (American Psychiatric Association, 1994; Beidel y Turner, 1998; Sandín, 1997; Stein y Kessler, 1999).

La respuesta de ansiedad dentro de la fobia social se manifiesta a tres niveles:

Nivel fisiológico: Las reacciones corporales más comunes son: taquicardia / palpitaciones, temblor (voz, manos), sudoración, rubor, tensión muscular, malestar gastrointestinal, boca seca, escalofríos, sensación de opresión en la cabeza o cefalea, dificultad para tragar, náuseas y urgencia urinaria. Los más característicos y frecuentes de este trastorno son el rubor, la sudoración y los temblores. El miedo a los síntomas forma parte del subtipo de “fobia social específica”; cuando el miedo es a la ruborización se denomina “eritrofobia” y cuando es al temblor “tremofobia” (Scholing y Emmelkamp, 1996).

Nivel comportamental: La respuesta puede ser de evitación de las situaciones que producen miedo. Algunos ejemplos de conductas defensivas para reducir la ansiedad pueden ser: consumir alcohol o tranquilizantes, mantener las manos en los bolsillos por miedo al temblor, dejarse barba o darse mucho maquillaje por temor al rubor, etc. También pueden darse conductas de seguridad, como por ejemplo, apartar la mirada si se percibe que le van a formular preguntas... etc.

Si no se puede evitar una situación o escapar de ella, aparecen reacciones como silencios largos, tartamudeo, incoherencias, volumen bajo (incluso susurro), voz monótona, muecas faciales, gestos de inquietud, retorcimiento de manos, postura rígida o cerrada, encogimiento postural, expresión facial pobre, sonrisa o risa inapropiada y contenido poco interesante.

Nivel cognitivo: Aparecen dificultades para pensar tales como imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras. También existe una tendencia a centrar la atención en sí mismo, concretamente en los síntomas somáticos y autónomos de ansiedad (especialmente los visibles), en las cogniciones y emociones negativas y en los propios errores.

Se pueden distinguir al menos tres categorías de supuestos cognitivos que se reflejan en los fóbicos sociales:

Normas excesivamente elevadas para uno mismo; por ejemplo “lo que diga debe ser siempre interesante”...

Creencias condicionales sobre la evaluación por parte de los demás; por ejemplo “si doy una opinión equivocada, se reirán de mí”...

Creencias incondicionales sobre uno mismo; por ejemplo “soy raro”. No todos los fóbicos sociales tienen creencias negativas sobre sí mismos...

Edad de comienzo y curso

La edad media de inicio suele ser a los 15 años, un comienzo a partir de los 23 años es raro.(Estudio de Grant et al., 2005). Es muy común la existencia de antecedentes de timidez o inhibición social y muchos pacientes informan haber tenido el trastorno toda su vida.

En niños de 2-3 años pueden identificarse conductas observables indicativas de fuertes miedos sociales ante la crítica o desaprobación, conductas que predicen de una mayor ocurrencia de la fobia social. Aunque, la conciencia de sí mismo y de los otros como objetos de evaluación y la anticipación de la evaluación negativa no aparecen hasta alrededor de los 8 años como pronto, lo cuál está mas desarrollado aún en la adolescencia.

La adolescencia es un periodo crítico ya que cada persona va a verse sometida a un proceso de evaluación por el resto de los miembros de su grupo de iguales y va a tener que establecer su papel y su lugar en un sistema social distinto al de la familia. Los adolescentes más vulnerables a las situaciones de estrés pueden responder con ansiedad y evitación a las situaciones sociales. Aunque no es frecuente, la fobia social puede manifestarse por vez primera en la vida adulta cuando, por ejemplo, un cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia) implica realizar actividades temidas (hablar en público, supervisar a otros, relacionarse con nueva gente) que antes no eran necesarias.

Diagnóstico diferencial:

La Fobia Social ha de diferenciarse de:

- Trastorno de angustia con agorafobia: se dan crisis de ansiedad repetidas e inesperadas que llevan a temer y evitar múltiples situaciones, y no sólo situaciones sociales; como sería el caso de la fobia social. Sin embargo, a veces, pueden darse ambos diagnósticos.

- Agorafobia sin historia de trastorno de pánico: en este trastorno se temen una serie de situaciones en las que uno puede o no ser observado por los demás, como por ejempo, viajar solo por túneles. Además, ir acompañado suele tranquilizar a la persona, este efecto no se da en la fobia social, donde hasta se puede experimentar menos ansiedad si uno va solo.

- Trastorno de ansiedad por separación: evitación y temor en la infancia a separarse de las personas con las que se han establecido vínculos. Se encuentran cómodos en situaciones sociales si son dentro del hogar. En cambio, en la fobia social se temen todas las situaciones sociales.

- Trastorno de ansiedad generalizada y fobia específica: las preocupaciones y miedos no se limitan a situaciones sociales.

- Trastornos generalizados del desarrollo y trastorno esquizoide de la personalidad: también se evitan situaciones sociales, pero debido al desinterés por las personas. Para diagnosticar fobia social se requiere haber establecido, al menos, una relación, por ejemplo de amistad apropiada a la edad de la persona, fuera de la familia inmediata.

- Trastorno de la personalidad por evitación: aunque es un trastorno de personalidad, se puede considerar una variante más grave de la fobia social generalizada -a múltiples situaciones sociales-. En ocasiones se darán ambos diagnósticos.

- Ansiedad social y evitación en otros trastornos mentales: trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, esquizofrenia, trastorno dismórfico corporal, y otros. Si estos síntomas sólo aparecen en el transcurso de una de estos trastornos, el diagnóstico será el trastorno mental correspondiente y no la fobia social.

- Ansiedad social y evitación por enfermedad médica o mental que provoca síntomas embarazosos: Por ejemplo tartamudeo, temblores en la enfermedad de Parkinson, obesidad, etc...

- Ansiedad social y evitación por los efectos fisiológicos directos de una sustancia: ya sea debido a drogas legales o a ilegales.

- Ansiedad normal por actuar en público, terror a los escenarios y timidez: no provocan un malestar significativo, ni causan una gran deterioro en las actividades de la persona. Por ejemplo, en niños puede existir ansiedad ante acontecimientos sociales con adultos, pero no habrá fobia social si esta ansiedad desparece al relacionarse con niños de su misma edad.

Hasta aquí, damos por finalizada la primera parte. La siguiente entrada la dedicaremos a la evaluación y el tratamiento de la fobia social.

Fuentes: DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson; wikipedia, enciclopedia libre....