Trastornos de Ansiedad: FOBIA SOCIAL (2)

Algunos factores que pueden contribuir a la aparición de la fobia social.

La importancia de estos factores depende fundamentalmente de que originen un sentido de falta o pérdida de control de un mayor o menor número de situaciones sociales.

- Padres sobreprotectores, muy exigentes, poco o nada afectuosos, que no apoyan a sus hijos inhibidos, y que utilizan la vergüenza y el “qué pensarán” como técnicas educativas y disciplinarias, y que incluso muestran actitud de rechazo... Unos padres muy exigentes pueden favorecer el desarrollo de una conciencia excesiva de sí mismo, de metas perfeccionistas y de la creencia de que los otros son inherentemente críticos.

- Falta de experiencias y de habilidades sociales, que puede ser producido por: falta de modelos adecuados y carencia o nulo fomento de oportunidades, educación inhibidora de las relaciones sociales, lo cuál puede ser facilitado en el caso de que alguno de los padres presente trastornos de ansiedad o ansiedad social...

- Observación de experiencias sociales negativas o de ansiedad social en los padres o personas significativas. Unos padres muy preocupados por los juicios de los demás acerca de la apariencia y el comportamiento social, y que muestran conductas de sumisión y evitación pueden facilitar la aparición en sus hijos de preocupaciones y conductas similares....

- Cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia...) que implica realizar actividades temidas (hablar en público, supervisar a otros, relacionarse con nueva gente) que antes no eran necesarias....

- Experiencias negativas en situaciones sociales (burlas, desprecio, ridículo, rechazo, marginación, intimidación, castigo e incluso ataques de pánico), las cuales interactuarían con variables temperamentales y de personalidad.

Los efectos de las experiencias negativas dependen de factores como: frecuencia, intensidad, ocurrencia en periodos de estrés... Otro factor que influye es el siguiente: si una persona ha tenido una leve experiencia traumática en una situación social y ha adquirido un cierto miedo, la exposición posterior a un trauma más intenso, aunque no esté relacionado con la misma situación social, puede aumentar el miedo al primer tipo de situación.

- Proceso de atribución errónea o condicionamiento supersticioso (asociación accidental): Se experimenta ansiedad o sensaciones somáticas similares a las de ansiedad en ciertas situaciones sociales que pasan a ser temidas (por ejemplo, un mareo al hablar con personas del sexo opuesto, náuseas y sensación de ir a vomitar en una situación de hablar en público), sin embargo, dicha ansiedad ha sido provocada por otras circunstancias estresantes – como problemas familiares, académicos, laborales, etc.– que la persona no ha sabido manejar o por otros factores accidentales (problemas médicos, cambios hormonales, hipoglucemia...). No se ha investigado la frecuencia con la que puede darse este proceso hipotético.

- El desarrollo excesivo de la conciencia pública de uno mismo (darse cuenta de sí mismo como objeto social) en los últimos años de la infancia o primeros de la adolescencia puede conducir a una autoevaluación excesiva y acentuar la timidez previamente existente; incluso puede favorecer la aparición de la timidez por vez primera. La conciencia de sí mismo es la disposición a focalizar la atención sobre uno mismo, ya sea sobre las conductas privadas (sentimientos, pensamientos) o públicas (apariencia, comportamiento motor, contenido verbal), pero sin que esto implique necesariamente ponerse ansioso.

El fortalecimiento o la aparición de la timidez en personas con una elevada conciencia pública de sí mismas vienen mediados por las bajas valoraciones que hace la persona sobre su apariencia física y su aceptación social para otros. En estos casos, una elevada conciencia pública de sí mismo está asociada con aspectos como querer causar una impresión excelente debido a una gran necesidad de aprobación, infravaloración de los propios recursos y capacidades, discrepancia percibida entre los logros y lo deseado (con el temor subsiguiente a la evaluación negativa) y tendencia a atribuirse más responsabilidad por los fallos que por los éxitos...

EVALUACIÓN

La evaluación requiere de un buen diagnóstico diferencial con el objetivo de planificar el tratamiento y valorar la eficacia del mismo, así como recoger datos relativos al pronóstico y al seguimiento.

Los fines básicos de la evaluación son:

- Confirmar la existencia del problema/as que constituyen un motivo de consulta. Hay que examinar no sólo la fobia social, sino también otros posibles problemas asociados tales como depresión, otros trastornos de ansiedad y abuso / dependencia de sustancias.

- Detectar las condiciones que desencadenan y mantienen el problema.

- Proponer hipótesis que proporcionen una explicación sobre la ocurrencia o el mantenimiento del problema.

- Valorar los resultados que se van consiguiendo durante la intervención y tras la misma...

En cuanto a las técnicas para evaluar la fobia social, existen tres tipos de técnicas:

- Las referentes a las medidas indirectas, es decir, que provienen de los informes emitidos por las propias personas evaluadas como:

Entrevistas: The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-R) de Dinardo y Barlow. The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV-C) de Albano y Silverman para niños y adolescentes. Se ha encontrado bastante apoyo empírico del uso de estas modalidades de entrevista personal en el ámbito de la fobia social.

Autoinformes: Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI; Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989). Inventario de Ansiedad y Fobia Social para Niños (Social Phobia and Anxiety Inventory for Children, SPAIC; Beidel, Turner y Morris, 1995; Beidel, Turner y Fink, 1996). Escala de Fobia Social (Social Phobia Scale, SPS; Mattick y Clarke, 1998). Escala de Creencias y Pensamientos Sociales (Social Thoughts and Beliefs Scale, STABS; Turner y cols., 2003). Entre otros...

Autorregistros: modelo de autorregistro es el de Clark (1989). Registro de situaciones evitadas, registro de tareas de exposición, registro de cogniciones y registro de tareas de exposición y de cogniciones.

- Las que aluden a las medidas resultantes de la observación del comportamiento de los pacientes en situaciones reales o simuladas (medidas de observación).

- Las que emplean instrumentación física y química (registros psicofisiológicos). Las medidas más empleadas han sido el ritmo cardíaco, el nivel de conductividad de la piel y la sudoración digital...

TRATAMIENTO

Entre los tratamientos empleados se encuentran la exposición (en vivo y/o imaginal), el entrenamiento en habilidades sociales, la reestructuración cognitiva, el entrenamiento autoinstruccional y la relajación aplicada. Las técnicas más investigadas y más eficaces son la exposición (especialmente en vivo, pero también imaginal) –que puede incluir exposición simulada o ensayos de conducta en la sesión e incluye autoexposición en vivo en el ambiente natural– y la reestructuración cognitiva combinada con exposición.

El tratamiento farmacológico de la fobia social es útil a corto plazo o mientras se toma, y con los fármacos más eficaces el 65% de los pacientes tratados mejoran significativamente en medidas de ansiedad social, depresión e interferencia (Oosterbann, et al., 2001). La terapia farmacológica requiere ser aplicada al menos durante un año para conseguir efectos notables y reducir las frecuentes recaídas (30-60%) que se producen en caso de retirarla antes. De todos modos, los escasos datos existentes sobre lo que ocurre cuando se descontinúa el fármaco tras uno o dos años de administración indican que los síntomas reaparecen, por lo que se requiere un tratamiento muy largo.

Beidel y Turner (1998) señalan que el empleo combinado de fármacos y terapia conductual puede ser útil si el paciente está muy deprimido, presenta ansiedad social extremadamente alta que dificulta la exposición o necesita una ayuda temporal en un momento de crisis. En estos casos queda por determinar si es mejor aplicar ambos tratamientos simultáneamente o empezar por la medicación para reducir la activación emocional y facilitar así la aplicación el tratamiento psicológico, después, podría empezar a retirarse progresivamente la medicación mientras continúa la terapia.

Bibliografía: Méndez, F.X. y Macià, D. (1994). Evaluación de los problemas de ansiedad. En R. Fernández-Ballesteros (Ed.), Madrid: Pirámide; American Psychiatric Association (APA) (2002). Diagnostic and statistical manual of mental disorder, Mason; Bados, A. (2001) Fobia social. Madrid: Síntesis; Bados, A., García-Grau, E. y Fusté, A. (2003). Significación clínica de los resultados del tratamiento conductual y cognitivo-conductual de la fobia social. Psicología Conductual; Botella, C., Baños, R.M. Perpiñá, C. (2003) Fobia social. Barcelona: Paidós...

 

Trastornos de Ansiedad: FOBIA SOCIAL (1)

La característica esencial de la fobia social es el miedo intenso, irracional y persistente en respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas. La cuales acaban convirtiéndose en la mayoría de las ocasiones en motivo de evitación, aunque a veces el individuo puede soportarlas, aún experimentando mucho temor.

Los criterios diagnósticos para la fobia social según el DSM-IV de la American Psychiatric Association (1994) son los siguientes:

A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.

Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.

Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si:

Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).

Por otra parte, según la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (1992), en la fobia social existe un miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes). Puede existir una preocupación a ruborizarse, a temblar o a tener náuseas o tener una necesidad imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que su problema principal es alguno de estos síntomas de la ansiedad.

Para diagnosticarlo como fobia social debe interferir marcadamente en la vida de la persona o producir un malestar clínicamente significativo, en caso de no ser así, solamente podríamos hablar de ansiedad social o timidez: malestar e inhibición más o menos generalizada en presencia de otras personas, pero con un grado mucho menor de evitación e interferencia que en la fobia social y con un curso menos crónico.

Las situaciones desencadenantes del temor acusado en los pacientes con fobia social son muy diversas:

- Situaciones que implican interacción con otras personas y que suponen por tanto ajustar el propio comportamiento al de los demás, como por ejemplo, iniciar, mantener y terminar conversaciones (especialmente con desconocidos), llamar a alguien por teléfono, establecer relaciones íntimas, interactuar con figuras de autoridad, etc.

- Aquellas que implican un miedo a ser observado cuando hay otras personas presentes, pero sin que supongan interacción con estas, como por ejemplo, hablar y/o actuar en público, intervenir en grupos pequeños formales, comer/beber/escribir/trabajar/telefonear delante de otros, ser centro de atención (como en una fiesta de cumpleaños por ejemplo...) etc.

Se habla de fobia social generalizada cuando los miedos hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales, pero en muchos casos esto ha sido traducido por 3-4 situaciones temidas o más. Los pacientes con fobia social generalizada suelen presentar más ansiedad y evitación social, más déficit de habilidades sociales y un serio deterioro de sus relaciones sociales y laborales. Además se caracterizan por una edad de comienzo más temprana y por un nivel educativo más bajo, es menos probable que tengan un empleo; presentan mayores síntomas de ansiedad y depresión y más comorbilidad con otros trastornos, puntúan más alto en neuroticismo y más bajo en extroversión, abusan más del alcohol, tienen una historia parental más frecuente de trastornos mentales, es más probable que hayan buscado tratamiento para su problema y parecen tener peor pronóstico (American Psychiatric Association, 1994; Beidel y Turner, 1998; Sandín, 1997; Stein y Kessler, 1999).

La respuesta de ansiedad dentro de la fobia social se manifiesta a tres niveles:

Nivel fisiológico: Las reacciones corporales más comunes son: taquicardia / palpitaciones, temblor (voz, manos), sudoración, rubor, tensión muscular, malestar gastrointestinal, boca seca, escalofríos, sensación de opresión en la cabeza o cefalea, dificultad para tragar, náuseas y urgencia urinaria. Los más característicos y frecuentes de este trastorno son el rubor, la sudoración y los temblores. El miedo a los síntomas forma parte del subtipo de “fobia social específica”; cuando el miedo es a la ruborización se denomina “eritrofobia” y cuando es al temblor “tremofobia” (Scholing y Emmelkamp, 1996).

Nivel comportamental: La respuesta puede ser de evitación de las situaciones que producen miedo. Algunos ejemplos de conductas defensivas para reducir la ansiedad pueden ser: consumir alcohol o tranquilizantes, mantener las manos en los bolsillos por miedo al temblor, dejarse barba o darse mucho maquillaje por temor al rubor, etc. También pueden darse conductas de seguridad, como por ejemplo, apartar la mirada si se percibe que le van a formular preguntas... etc.

Si no se puede evitar una situación o escapar de ella, aparecen reacciones como silencios largos, tartamudeo, incoherencias, volumen bajo (incluso susurro), voz monótona, muecas faciales, gestos de inquietud, retorcimiento de manos, postura rígida o cerrada, encogimiento postural, expresión facial pobre, sonrisa o risa inapropiada y contenido poco interesante.

Nivel cognitivo: Aparecen dificultades para pensar tales como imposibilidad de recordar cosas importantes, confusión, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras. También existe una tendencia a centrar la atención en sí mismo, concretamente en los síntomas somáticos y autónomos de ansiedad (especialmente los visibles), en las cogniciones y emociones negativas y en los propios errores.

Se pueden distinguir al menos tres categorías de supuestos cognitivos que se reflejan en los fóbicos sociales:

Normas excesivamente elevadas para uno mismo; por ejemplo “lo que diga debe ser siempre interesante”...

Creencias condicionales sobre la evaluación por parte de los demás; por ejemplo “si doy una opinión equivocada, se reirán de mí”...

Creencias incondicionales sobre uno mismo; por ejemplo “soy raro”. No todos los fóbicos sociales tienen creencias negativas sobre sí mismos...

Edad de comienzo y curso

La edad media de inicio suele ser a los 15 años, un comienzo a partir de los 23 años es raro.(Estudio de Grant et al., 2005). Es muy común la existencia de antecedentes de timidez o inhibición social y muchos pacientes informan haber tenido el trastorno toda su vida.

En niños de 2-3 años pueden identificarse conductas observables indicativas de fuertes miedos sociales ante la crítica o desaprobación, conductas que predicen de una mayor ocurrencia de la fobia social. Aunque, la conciencia de sí mismo y de los otros como objetos de evaluación y la anticipación de la evaluación negativa no aparecen hasta alrededor de los 8 años como pronto, lo cuál está mas desarrollado aún en la adolescencia.

La adolescencia es un periodo crítico ya que cada persona va a verse sometida a un proceso de evaluación por el resto de los miembros de su grupo de iguales y va a tener que establecer su papel y su lugar en un sistema social distinto al de la familia. Los adolescentes más vulnerables a las situaciones de estrés pueden responder con ansiedad y evitación a las situaciones sociales. Aunque no es frecuente, la fobia social puede manifestarse por vez primera en la vida adulta cuando, por ejemplo, un cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia) implica realizar actividades temidas (hablar en público, supervisar a otros, relacionarse con nueva gente) que antes no eran necesarias.

Diagnóstico diferencial:

La Fobia Social ha de diferenciarse de:

- Trastorno de angustia con agorafobia: se dan crisis de ansiedad repetidas e inesperadas que llevan a temer y evitar múltiples situaciones, y no sólo situaciones sociales; como sería el caso de la fobia social. Sin embargo, a veces, pueden darse ambos diagnósticos.

- Agorafobia sin historia de trastorno de pánico: en este trastorno se temen una serie de situaciones en las que uno puede o no ser observado por los demás, como por ejempo, viajar solo por túneles. Además, ir acompañado suele tranquilizar a la persona, este efecto no se da en la fobia social, donde hasta se puede experimentar menos ansiedad si uno va solo.

- Trastorno de ansiedad por separación: evitación y temor en la infancia a separarse de las personas con las que se han establecido vínculos. Se encuentran cómodos en situaciones sociales si son dentro del hogar. En cambio, en la fobia social se temen todas las situaciones sociales.

- Trastorno de ansiedad generalizada y fobia específica: las preocupaciones y miedos no se limitan a situaciones sociales.

- Trastornos generalizados del desarrollo y trastorno esquizoide de la personalidad: también se evitan situaciones sociales, pero debido al desinterés por las personas. Para diagnosticar fobia social se requiere haber establecido, al menos, una relación, por ejemplo de amistad apropiada a la edad de la persona, fuera de la familia inmediata.

- Trastorno de la personalidad por evitación: aunque es un trastorno de personalidad, se puede considerar una variante más grave de la fobia social generalizada -a múltiples situaciones sociales-. En ocasiones se darán ambos diagnósticos.

- Ansiedad social y evitación en otros trastornos mentales: trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, esquizofrenia, trastorno dismórfico corporal, y otros. Si estos síntomas sólo aparecen en el transcurso de una de estos trastornos, el diagnóstico será el trastorno mental correspondiente y no la fobia social.

- Ansiedad social y evitación por enfermedad médica o mental que provoca síntomas embarazosos: Por ejemplo tartamudeo, temblores en la enfermedad de Parkinson, obesidad, etc...

- Ansiedad social y evitación por los efectos fisiológicos directos de una sustancia: ya sea debido a drogas legales o a ilegales.

- Ansiedad normal por actuar en público, terror a los escenarios y timidez: no provocan un malestar significativo, ni causan una gran deterioro en las actividades de la persona. Por ejemplo, en niños puede existir ansiedad ante acontecimientos sociales con adultos, pero no habrá fobia social si esta ansiedad desparece al relacionarse con niños de su misma edad.

Hasta aquí, damos por finalizada la primera parte. La siguiente entrada la dedicaremos a la evaluación y el tratamiento de la fobia social.

Fuentes: DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona. Ed. Masson; wikipedia, enciclopedia libre....

La timidez

La timidez es una forma atenuada de fobia social(1), y que habitualmente tenemos... solo que algunos lo disimulan mejor que otros. Se trata de un sentimiento que la mayoría de las personas podemos sentir a lo largo de nuestra vida, y no por ello representar un problema. Sin embargo en algunas personas es tan intensa, que puede evitar la interacción con los demás, lo que conduce a problemas en las relaciones y en el trabajo.

La principal característica de la timidez, es que se forma durante nuestra infancia y se manifiesta de forma más clara durante la adolescencia. La infancia juega un papel decisivo para el desarrollo de lo que es un carácter tímido.

Los niños que son sobreprotegidos por sus padres o tutores, aquellos que han tenido una educación rígida, aquellos que tienen problemas de relación con sus propios padres, los niños que son exhibidos por sus progenitores, los que han sufrido malos tratos o han sido expuestos a la ridiculización, tienen muchisima más facilidad para desarrollar una personalidad tímida.

La timidez es la tendencia a sentirse incómodo, preocupado o tenso durante los encuentros sociales, sobre todo con personas desconocidas; la baja autoestima y el miedo a la inseguridad respecto a lo que uno interpreta sobre lo que pueden pensar las otras personas respecto a uno mismo. Son factores que influyen de forma decisiva en la timidez.

Hay personas, que además pueden tener una serie de síntomas fisiológicos como ruborizarse, sudoración fría sobretodo en manos y frente, tartamudeo, nudo en la garganta, temblor en voz o en las extremidades… que añaden al sentimiento de timidez el de vergüenza, ya que no hacen más que poner de manifiesto ante las personas que se tiene delante, la ansiedad que siente la persona ante dicha situación. Muchas veces la ansiedad y las sensaciones corporales son las que llevan a la persona tímida a tratar de evitar las situaciones sociales.

La persona tímida es una persona muy cautelosa, que no se arriesga a equivocarse, a ser rechazada o resultar inadecuada. Tiende a creer que no tiene mucho valor o capacidad, pero la realidad demuestra lo contrario, de hecho grandes tímidos han sido grandes genios científicos o escritores). El tímido suele boicotearse con pensamientos de mal agüero tales como 'lo mio no tiene importancia' 'mis cosas aburren' 'mi interés no coincide con el de los demás' 'podría ofender, aburrir o molestar a alguien' ...

En aquellos casos en que la timidez sea un problema, ya que la persona lo vive como una interferencia en algún ámbito importante de su vida: personal, social o laboral, es recomendable que se busque ayuda psicológica.

En la actualidad existe, un amplio abanico de entrenamientos en habilidades sociales y especialmente en técnicas asertivas, que pueden ayudar a la persona a aumentar su competencia ante las situaciones sociales y conseguir así que se pueda desenvolver con más facilidad y conseguir aquellos objetivos que a causa de la timidez le pueden resultar difícil, y como consecuencia también, mejorar la seguridad en uno mismo y la autoestima.

 Las habilidades sociales, como cualquier otra habilidad humana, se pueden aprender y mejorar, solo requiere afrontamiento y práctica.

Consejos

No huir, se puede sentir aliviado en el momento, pero si no se resuelve, el problema persistirá.

Ponerse metas asequibles, darse tiempo y asumir que habrá fracasos.

No asustarse por los síntomas fisiológicos que surjan (taquicardia, sudoración...), respirar profundamente, compartir el miedo con alguien de confianza, tratar de relativizarlo, aplicar una dosis de humor... con la práctica tales síntomas irán atenuándose.

Aprender a tranquilizarse, por ejemplo con técnicas de relajación... 

Quererse más y no compararse con los demás.

Tratar de sustituir los pensamientos negativos ("nada me sale bien" "soy un desastre"...) por otros más positivos y racionales ("nada es imposible" "todo va a salir bien...).

Pensar en las virtudes de uno mismo y dejar de pensar en las supuestas razones por las que cree que le van a rechazar.

Reconocer el problema, buscar soluciones...

(1) Una fobia social es un tipo especial de miedo. Hablamos de fobias cuando la intensidad con la que experimentamos el miedo frente a los distintos peligros es: injustificado por la objetividad del peligro. inoportuno (no lo sentimos en el momento apropiado). desmesurado (sentimos más de lo que deberíamos). interfiere nuestra vida normal de forma innecesaria, y nos reduce nuestra capacidad de acción y goce... Lo ampliaré más adelante...