SÍNDROME DE PICA (Alotriofagia)

Según el DSM-IV,  el síndrome de pica está incluido dentro del apartado de trastornos de la ingestión y de conducta alimentaria de la infancia o la niñez y se caracteriza por la ingesta recurrente de sustancias no nutritivas (sustancias como tierra, papeles, pelo, heces de animales... etc).

Los trastornos específicos incluidos dentro de dicho apartado son: la pica, trastorno por rumiación y trastorno por ingestión.

Al síndrome de pica también se le conoce con el nombre de alotriofagia, término derivado de "alotrio" que significa extraño y "fagia", comer.

La pica no es un comportamiento exclusivo de los seres humanos, sino también de los animales (caballos, perros, gatos, ovejas... etc) los cuales ingieren sustancias como tierra, huesos, papel, madera... etc, que les sirve para calmar problemas digestivos, suplir carencias de minerales, como desintoxicante, etc.

La sustancia ingerida tienen a variar con la edad:

- Los niños pequeños suelen comer pintura, yeso, cuerdas, cabellos o ropas.

- Los niños de más edad pueden comer excrementos de animales, arena, insectos, hojas...

- Adolescentes y adultos pueden ingerir tierra o estiércol. No hay aversión hacia los alimentos.

Este síndrome puede producir serias complicaciones y daños a la salud como: envenenamiento por exposición o consumo de plomo, obstrucciones intestinales, infecciones por parásitos y lesiones dentales.

El síndrome de pica puede tomar un nombre específico, que dependerá del tipo de sustancia ingerida, algunos de ellos son:

- Pagofagia: comer hielo.

- Cautopifofagia: comer fósforos quemados.

- Amilofagia: comer harina.

- Coniofagia: comer polvo de persianas.

- Litofagia: comer piedras.

- Tricofagia: comer pelos.

- Geofagia: comer tierra.

- Xilofagia: comer maderas.

- Onicofagia: comer uñas.

- Stachtofagia: ingerir cenizas de cigarro.

- Coprofagía: ingesta de heces (siendo más usual en pacientes psiquiátricos).

- Foliofagia: ingesta de hojas (también más frecuente en pacientes psiquiátricos).

Criterios diagnósticos

A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo menos un mes.

B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.

C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente.

D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (por ejemplo, retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

A diferencia del DSM-IV que perfite efectuar el diagnóstico de pica en presencia de otro trastorno mental si es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica de forma independiente (Criterio D), en la CIE-10 esta coexistencia con otro trastorno mental, exceptuando si se trata de un retraso mental, excluye el diagnóstico de pica.

Causas

La pica, desde el punto de vista psicológico se ha interpretado como un retraso madurativo en el que persistiría la conducta de llevarse cosas a la boca y también como una variante en personas incapaces de discriminar lo comestible de lo que no lo es. La evidencia sugiere que, en la mayoría de los casos, las personas con pica discriminan y buscan expresamente lo que ingieren.

Siendo la explicación psicológica más aceptada, que la pica es una conducta aprendida, reforzada ambientalmente, con la finalidad de conseguir atención, evitar situaciones desagradables, conseguir cosas concretas o autoestimularse. Pudiendo ser el aprendizaje de este trastorno por imitación de otros individuos o incluso de mascotas.

Por otro lado, puede ser provocado por deficiencias nutricionales, factores culturales o razones psicológicas. Por ejemplo, se sabe, que algunas culturas aceptan la pica como una forma de tratar las náuseas matinales o para incrementar la espiritualidad.

También puede ser desencadenada por enfermedades mentales y traumas psicológicos. El estrés, el temor o los abusos, son características distintivas de la presencia de este síndrome.

Síntomas y trastornos asociados

La pica se asocia frecuentemente a retraso mental. Aunque en algunos casos se observan niveles anormales de vitaminas o minerales, habitualmente no se hallan anormalidades biológicas específicas.

Indicando que todos aquellos que comen comida con escasas proteínas y con excesivas grasas y carbohidratos, podrían ser diagnosticados de pica, sin embargo, la diferencia estriba en que las sustancias ingeridas no nutritivas (pica) no son consideradas como comestibles por la cultura e incluso son prácticas catalogadas como socialmente repugnantes.

A veces la pica sólo llega a la consulta clínica cuando el sujeto experimenta alguna de las distintas complicaciones médicas que pueden resultar (p. ej., envenenamiento por plomo a consecuencia de ingerir pintura o yeso pintado, problemas mecánicos intestinales, obstrucción intestinal a consecuencia de tumoraciones producidas por bolas de cabello, perforación intestinal... etc). Aumentando el riesgo de adquirir el trastorno el abandono, la ausencia de supervisión por parte de los padres y el retraso del desarrollo.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

En algunas culturas la ingestión sustancias aparentemente no nutritivas es considerada de forma positiva. La pica suele ser más frecuente en niños pequeños y ocasionalmente en mujeres embarazadas.

Prevalencia

Son muy escasos los datos epidemiológicos sobre la pica. El trastorno no suele diagnosticarse, sin embargo, no es raro entre niños preescolares. En sujetos con retraso mental la prevalencia del trastorno parece aumentar con la gravedad del retraso.

Curso

La pica puede tener su inicio en la infancia. En muchos casos, el trastorno probablemente persiste durante varios meses y a continuación remite. De forma ocasional, puede prolongarse hasta la adolescencia y con menos frecuencia, hasta la edad adulta. En sujetos con retraso mental este comportamiento puede disminuir durante la vida adulta.

Diagnóstico diferencial

Antes de los 18-24 meses de edad, es relativamente frecuente la masticación y a veces la ingestión de sustancias no nutritivas, lo que no implica la presencia de pica.

Solamente se diagnostica la pica cuando el comportamiento es realmente persistente, es decir, que permanece por lo menos durante un mes) y resulta inapropiado dado el nivel de desarrollo del sujeto.

La ingestión de sustancias no nutritivas puede ocurrir en el transcurso de otros trastornos mentales (por ejemplo, en un trastorno generalizado del desarrollo, en la esquizofrenia como resultado de creencias delirantes, y en el síndrome de Kleine-Levin). En estos casos sólo debe establecerse un diagnóstico adicional de pica si el comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

La pica puede distinguirse de otros trastornos de la conducta alimentaria (por ejemplo, trastorno de rumiación, trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) por consumo de sustancias no nutritivas.

Tratamiento

Aquellos que padecen o creen estar padeciendo el síndrome de pica, debe recibir tratamiento médico inmediato. En determinados casos el tratamiento es tan difícil que se requiere una vigilancia continua del paciente.

Siendo los tratamientos más comunes para tratar esta patología:

- La administración de suplementos nutricionales.

- Medicación para controlar los antojos, el estrés o la depresión.

- Asesoramiento psicológico.

- Terapia conductual.

Señalar que el tratamiento que mejor resultado ha tenido es la terapia leve de aversión, que consiste en asociar al comportamiento de pica un castigo acompañado de un refuerzo positivo, relacionado con una adecuada alimentación.

Bibliografía:

Ruiz-Gil, W. (2001) Pica: un enigma aún por resolver. Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina interna, 14.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-IV.

Mahan K L, Arlin M T. Nutrición en la adolescencia En: Mahan K L, Arlin M T, Krause nutrición y dietoterápia 8ª. México D.F.:Interamericana Mc. Graw-Hill, 1995.

Wikipedia, enciclopedia libre.

PERSONALIDAD PSICOPÁTICA

La psicopatía se clasifica como un trastorno diferenciado del trastorno de personalidad antisocial (TPAS), y del trastorno límite de personalidad (TPL).

Se caracteriza por una incapacidad de mantener una relación plena con otras personas. El psicópata considera a los demás como un medio para satisfacer sus necesidades, sólo siente aprecio por sí mismo, es egocéntrico, se cree el centro del mundo y manipula a los demás.

Eysenck (1981,1995) distinguió entre psicopatía primaria y psicopatía secundaria. La psicopatía primaria, se caracteriza por ausencia de sentimientos de culpabilidad, empatía o sensibilidad, y llevaría a los individuos cuyas puntuaciones en la misma sean altas a cometer actos delictivos con más probabilidad, siendo éstos más agresivos. Por otro lado, la psicopatía secundaria (asociación entre extraversión y neuroticismo), en la que el individuo comete actos delictivos pero experimenta culpabilidad por ello.

Patrick (2000) y Blair (2003) establecen una diferenciación entre psicopatía y trastorno antisocial. a pesar de ser considerados como un mismo trastorno, existen factores causales que les diferencian.

El primero de ellos equivaldría a la psicopatía, caracterizada por déficit emocionales y afectivos, y por egoísmo; el segundo, por el contrario, podría ser comparable a la psicopatía secundaria, en la que se presentan alteraciones del comportamiento, concretamente en forma de actos antisociales, sin deterioro a nivel de las emociones.

Entre las características sintomáticas que pueden crear confusión diagnóstica entre el TPAS, la Psicopatía y el TPL, se encuentran los arrebatos explosivos de violencia física y verbal, la capacidad transgresora de los tres trastornos y una extraordinaria habilidad de manipulación. La incapacidad de regulación afectiva de este tipo de pacientes, es la causante de estas conductas. Aquí es donde radica la diferencia con el trastorno psicopático, donde lo afectivo no está presente y los arrebatos de furia y violencia, son breves, sin razón aparente y seguidos por un descenso de la excitación fisiológica tal que no quedan rastros de esta alteración. Mientras que el paciente límite, permanecerá gravemente afectado, debiendo recurrir frecuentemente a medicación de emergencia seguido generalmente de un período de sueño prolongado.

Psicopatía no es sinónimo de criminalidad, pero sí aumenta las probabilidades de transgresión o vulneración de reglas y leyes sociales, debido a sus características de insensibilidad, impulsividad, falta de inhibición comportamental, egocentrismo, irresponsabilidad y falta de culpa o remordimientos.

Autores como Cleckley (1941) y Have (1984) realizaron las siguientes descripciones sobre la psicopatía:

- Para Cleckley el síntoma básico de la psicopatía sería la deficiente respuesta afectiva hacia los demás, no es capaz de experimentar emociones, carece de ellas, aunque en apariencia se exprese de un modo  normal. Es lo que denominó "demencia o afasia semántica", que implica que los psicópatas son incapaces de entender y expresar el significado de experiencias emocionales, aún cuando puedan comprender el lenguaje (Millon y Davis, 2001).

Siendo muy conocidos los criterios que propuso para definir al psicópata, los cuales aún se siguen aceptando en la actualidad:

- Encanto externo y notable inteligencia.

- Inexistencia de alucinaciones y otras manifestaciones de pensamiento irracional.

- Ausencia de nerviosismo.

- Indigno de confianza.

- Mentiras e insinceridad.

- Falta de sentimientos de culpabilidad y de vergüenza.

- Conducta antisocial, sin aparente remordimiento.

- Razonamiento insuficiente y falta de capacidad para aprender de la experiencia vivida.

- Egocentrismo patológico e incapacidad para amar.

- Gran pobreza de reacciones afectivas.

- Pérdida específica de intuición.

- Irresponsabilidad en las relaciones interpersonales.

- Comportamiento fantástico.

- Amenazas de suicidio raramente cumplidas.

- Vida sexual impersonal, trivial y poco integrada.

- Incapacidad para seguir cualquier plan de vida.

- Por otro lado, Hare (1991) elabora una escala de estimación compuesta por 20 ítems, denominada Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) en la que se incluyen dos factores que conforman la psicopatía. Esta escala ha demostrado ser un efectivo instrumento para distinguir individuos psicópatas de aquellos que no lo son (Bolt, Hare et al., 2004):

Factor 1. Personalidad (incluye aquellos ítems que hacen referencia a características interpersonales y afectivas.

- Locuacidad / encanto superficial.

-Grandioso sentimiento de auto valía.

- Mentira patológica.

- Manipulador.

- Falta de remordimiento / culpa.

- Afecto superficial.

- Crueldad / falta de empatía.

- No acepta responsabilidad de sus actos.

Factor 2. Desviación social (incluye aquellos elementos relacionados con problemas de conducta, irresponsabilidad e impulsividad, y con un déficit en la socialización del individuo)

- Necesidad de estimulación.

- Estilo de vida parásito.

- Escaso autocontrol.

- Precocidad en mala conducta.

-  Sin metas realistas.

- Impulsividad.

- Irresponsabilidad.

- Delincuencia juvenil.

- Revocación de la libertad condicional.

Items adicionales que no pertenecen a los factores

- Conducta sexual promiscua.

- Muchas relaciones maritales breves.

- Versatilidad delictiva.

Causas de la psicopatía

En cuanto a la etiología de la psicopatía, es probable que exista una combinación entre predisposición biológica y factores sociales. Parece ser que se trata de un trastorno con una base genética y que el ambiente tiene un papel desencadenante del tipo de vida antisocial que tienen las personas en este trastorno.

Algunos investigadores sostienen la hipótesis neurobiológicas que explicarían gran parte de los signos de este desorden. La naturaleza del psicópata podría deberse a una distribución interhemisférica inusual de los recursos de procesamiento, es decir, el procesamiento de la información en los psicópatas se vería afectado por una alteración en sus hemisferios cerebrales... ...

Se sabe que la mente de estos sujetos está afectada por experiencias vividas en su infancia o adolescencia (infancia traumática, abandono, malos tratos, abusos, violaciones, rechazo, etc. Todo esto causa un efecto en la mente del psicópata y es lo que le motiva a vengarse con la sociedad de todo lo que le ocurrió.

Caracterización de los psicópatas

- Psicópatas hipertímicos. Se caracterizan por un estado de ánimo principalmente alegre y una excesiva actividad. Se trata de individuos socialmente agradables, divertidos y desenvueltos. Sin embargo, justifican la frecuente inestabilidad social y desadaptación, mediante la falta de profundidad, la autocrítica y la inconstancia.

- Psicópatas depresivos. Al contrario que los anteriores, tienen un estado de ánimo habitualmente deprimido y una concepción pesimista de la vida. Son individuos preocupados por su salud física, abrumados por sus escrúpulos, se ven amenazados por un futuro incierto y son incapaces de alegrarse por el éxito propio.

- Psicópatas inseguros de sí mismos. Se caracterizan, principalmente por la sensación de inseguridad. Estas personalidades están continuamente pensando en ellas mismas, achacándose la culta de todo fracaso. Viven atormentados por escrúpulos de conciencia y sentimientos de insuficiencia. Sobre el terreno constituido por estas personalidades pueden surgir fenómenos obsesivos, es decir, la presentación de contenidos de la conciencia, que el individuo no puede reprimir, a pesar de juzgarlos como absurdos.

- Psicópatas con afán de notoriedad. Son aquellas personalidades que quieren parecer, ante sí y ante los demás, más de lo que son. Se trata de sujetos falsos, no auténticos, veleidosos, siempre atraídos por lo nuevo e incapaces de establecer una relación afectiva duradera y profunda. Toda la personalidad de estos psicópatas está puesta al servicio de parecer más de lo que se es.

Esta necesidad de estimación puede mostrarse mediante un modo de ser excéntrico: el sujeto realiza las cosas más extrañas con el fin de atraer sobre sí la atención de los demás. Otras posibilidades utilizadas por el sujeto para ganar notoriedad son la auto alabanza, la fanfarronería o la pura invención.

- Psicópatas fanáticos. Se trata de personalidades marcadamente activas y expansivas. Se caracterizan por la existencia de ideas sobre valoradas, de índole personal o bien referentes a la concepción del mundo. Sobre estas personalidades fanáticas pueden surgir verdaderos desarrollo paranoicos.

- Psicópatas explosivos. Son aquellas personas que, ante el motivo más insignificante, montan en cólera y pierden el autocontrol. Cualquier palabra les ofende, determinando inmediatamente una respuesta insultante o agresiva. Fuera de estas reacciones, tales individuos son casi siempre tranquilos y dóciles. Frecuentemente, muestran una gran sensibilidad al alcohol, desencadenándose con facilidad reacciones explosivas y violentas.

- Psicópatas de estado de ánimo lábil. Son personalidades en las que de un modo insospechado aparecen oscilaciones del humor o estado de ánimo: se trata de una tendencia periódica a presentar reacciones depresivas frecuentes, intentas e inmotivadas, de carácter irritable. Siendo llamativo el cambio de comportamiento experimentado por el sujeto en determinados días, en los que reacciona desproporcionadamente frente a estímulos banales, mientras que en otras ocasiones el sujeto tolera grandes estímulos sin apenas reacción. Ante tales cambios de humor pueden brotar acciones impulsivas, principalmente fugas, ingestión desmesurada de bebidas alcohólicas y dilapidación.

- Psicópatas abúlicos. Son sujetos muy sugestionables que se entregan, sin resistencia alguna, siendo fáciles de seducir por otros sujetos y por las situaciones ambientales. Aunque son accesibles a las buenas influencias, estas disposición es pasajera; dominan en este grupo la inconstancia y la inestabilidad.

- Psicópatas asténicos. Se trata de individuos que por motivos caracteriológicos fracasan corporalmente, quejándose de rápida fatiga, insomnio, dolores de cabeza, agotamiento, trastornos cardiacos, etc., (neurastenia). Se trata de individuos en continua auto observación de sus funciones corporales, que con el tiempo terminan funcionalmente perturbadas (astenia).

- Psicópatas desalmados. Caracterizados por un embotamiento afectivo. Son individuos que carecen de sentimientos de compasión, vergüenza, arrepentimiento y conciencia moral. Conocen las normas morales perfectamente, pero no subordinan a ellas su conducta. Se manifiesta tempranamente la frialdad de sentimientos, siendo frecuentes en la infancia, la inadaptabilidad escolar, el precoz despertar de la sexualidad, e incluso la comisión de delitos, ya sea de forma solitaria o en grupos junto a otros grupos asociales.

Tienen extraordinaria importancia social estos psicópatas por su acentuada peligrosidad, dando lugar a todo tipo de delitos, desde crímenes brutales hasta atentados contra la propiedad.

Bibliografía:

A.P.A. Diagnostical and Statistical Manual for Mental Disorders IV.

Millon (1998), trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona. Masson.

Weiner (1992) problemas conductuales en la evolución de la criminalidad y la personalidad antisocial con el Rorschach.

Ávila-Espada y Herrero Sánchez (1995) la personalidad y sus trastornos: aproximación a la obra de Millon. Clínica y salud.

Belloch y Fernández-Álvarez (2002) trastornos de la personalidad. Madrid. Síntesis.

Bueno (1990) la teoría de la criminalidad de Eysenck: dos lecturas en función de la clase social. Delincuencia.

Cantero (2003) ¿Quién es el psicópata? Valencia. Tirant lo Blanch.

Corral (1996) trastorno antisocial de la personalidad. E. Echeburúa. Personalidades violentas. Madrid: Ediciones Pirámide.

Eysenck (1981) el modelo de condicionamiento en el proceso de socialización.

PeRsOnALiDaD ViCtImIsTa

Una personalidad victimista consiste en una tendencia psicológica, que puede llegar a desembocar en una conducta patológica como un trastorno paranoide, consistente en una propensión a culpar a otros de los males que uno padece (es decir, "yo soy una pobre victima", "los demás no me entienden", "a mí me tocan todos los marrones", "no hay derecho", "siempre me sucede a mí", "qué mala suerte tengo", etc...), refugiándose en la compasión ajena, mediante las quejas y/o la expresión de malestar se transmite una exigencia oculta a los demás, despertando en su interior, un sentimiento de culpa. Son personas que van de mártires por la vida, sin que sus quejas correspondan con la realidad e incluso conlleva una responsabilidad moral.

El victimismo suele esconder experiencias pasadas no superadas. Por tanto, el papel de víctima se basa en culpabilizar a todo y a todos con el objeto de obtener atención.

Desde una visión victimista siempre es el otro el que tiene el problema y uno mismo quien sufre las consecuencias.

Victimismo = chantaje emocional y manipulación

Características de la persona victimista

- No dice directamente lo que se desea, sino que se expresa en forma de queja o sufrimiento.

- Cuando no logra alcanzar su objetivo, se desespera, se lamenta y se queja de manera excesiva. En vez de luchar por cambiar las cosas, se regocija y exhibe sus desgracias, describiendo a todos sus desdichas.

- Busca protagonismo, con la pretensión de ser el centro de atención, trasmitiendo pena y forzando la compasión de los demás, mediante lamentos y quejas. Al victimista le gusta mostrarse como una persona a quien le suceden muchas desgracias e injusticias.

- Cualquier hecho negativo que le suceda, lo exagera hasta el punto de que en la mayoría de las ocasiones deforme la realidad, de forma que sobredimensiona lo negativo y llega a perder la perspectiva real de las consecuencias de ese hecho negativo.

- Cualquier mínima ofensa la exagera para mostrar que se siente discriminado con el fin de manifestar que están contra él. Suele pensar mal de los demás.

- Tiene el deseo de sentirse protegido por quienes le rodean y para mostrarlo se muestra débil y desamparado, haciéndoles sentir mal si no consigue su apoyo y protección.

- Para aquellas personas que tienen que soportar de manera constante sus desgracias y lamentos, puede convertirse en un lastre.

- Llegan a convertirse en víctimas de sí mismos, haciendo del sufrimiento su forma de vida.

- Buscan dar pena, suscitar compasión, que se le reconozca que es una persona perseguida por la mala suerte (en todas sus áreas de la vida: amor, trabajo, familia, amigos...) es decir, se presentan ante los demás como una víctima.

- Suelen acometer y criticar a aquellos que no le dan la razón o que no son como él desearía que fuesen, de forma que quien recibe la queja, lo percibe como una exigencia, no pudiendo elegir con libertad. De forma que si accede, puede renunciar a sus deseos o necesidades y si se niega aparece culpabilidad o miedo a que el otro se enfade o lo rechace.

- Se manifiesta de forma abierta (inseguridad), en ocasiones de modo exagerado, con una actitud de "pobre de mí".

- El victimista siente que él se sacrifica y nunca recibe lo mismo a cambio.

- Se justifica la propia actitud agresiva como una defensa a los anteriores ataques recibidos.

- No sabe asumir las críticas, se ofende y se enoja ante ellas, y sólo ve mala intención, en quien se las hace o cuando tratan de hacerle una corrección.

- Ante un fracaso suele justificar su actitud y culpar a quien le rodea de sus propios errores. Adopta el rol de víctima reconociendo su parte de culpa y reclamando justicia como si fuese él quien ha sufrido las consecuencias de esa equivocación o error. Rechaza cualquier autocrítica y no asume ninguna responsabilidad.

- Ante una discusión o crítica, adquiere una actitud defensiva, ya que considera que la intención de su adversario es ir más allá de una simple discusión o desacuerdo. Considera que le están atacando y que van contra él.

¿Por qué una persona se siente y/o muestra como víctima?

Razones que podrían explicarlo:

- Táctica del reconocimiento: el individuo suele utilizar el victimismo para llamar la atención, sobredimensionando cuestiones y hechos poco relevantes de carácter negativo. Siendo común que interprete el rol de víctima para que reconozcan sus méritos.

Su actitud no está asociada a patologías graves, sino que es fruto de un aprendizaje con diversas incapacidades y carencias para las que no se han tenido o empleado correctamente, los recursos apropiados de superación.

El individuo está estancado en la mediocridad, una realidad que percibe de un modo más o menos consciente y que pretende superar con el reconocimiento que sólo consigue, o que cree conseguir, mediante su papel de víctima. Considerando que se puede comprar de alguna forma el afecto, la atención, la compañía, el apoyo, la aprobación, etc. Esta manifestación podría ser consecuencia de una escasa autoestima y/o falta de recursos y habilidades asertivas, cognitivas y un desarrollo evidentemente inmaduro.

- Deformación de la realidad: el sujeto cree que es sólo una víctima del entorno o los demás, por lo que la culpa en todo caso, es siempre del resto. Muestra un pesimismo exacerbado frente a la realidad que le rodea, sobredimensionando lo negativo, recelando de lo que surge a su alrededor y presumiendo de que los otros son injustos y el maltratan.

De esta actitud surge un morboso afán por descubrir agravios insignificantes para sentirse discriminado o maltratado con el fin de achacar a instancias exteriores una supuesta actitud perversa y agresiva que representa todo lo malo que le sucede. De esta forma, su susceptibilidad le lleva a reaccionar con crispación ante la más mínima crítica, elevada inmediatamente a la consideración de grave ofensa.

- Táctica ofensiva: la cual no es en absoluto inocua, sino plenamente consciente y con un afán manipulador que no repara en medios para lograr sus objetivos. Siempre miran hacia uno mismo y no les importa demasiado los daños colaterales causados por su actitud.

El victimismo es un elemento más que utilizan a su conveniencia, no siendo su modo de vida. También suelen estar relacionados con hechos traumáticos, incluso los mismos que el grupo siguiente (táctica defensiva), pero a diferencia de éstos, no esperan un resarcimiento pasivo, sino que están dispuestos a cobrar la supuesta deuda a cualquier precio. Podríamos decir que las personas de este grupo sienten en cierta manera como su dolor o malestar se alivia cuando causan daño a los demás.

- Táctica defensiva:  se caracteriza por individuos que viven en el autoengaño, cuyo victimismo se ha convertido en la razón de su existencia. El rol de víctima está asociado a un negativismo sin concesiones. Todo está en su contra. Su percepción de la realidad está completamente distorsionada y sienten que nada puede hacerse para cambiar esta situación (indefensión aprendida).

Este comportamiento casi siempre está relacionado con hechos traumáticos de diversa índole que no se han podido superar, tales como los malos tratos, el abuso sexual en la infancia u otras disfuncionalidades familiares o de carencias de tipo afectivo. Su actitud es pasiva e inconscientemente manipuladora, se vale del chantaje emocional y suele hallarse inmersa en una eterna e inactiva espera, donde la pretensión de que el mundo reconozca su inmenso dolor y la injusticia que se ha cometido con ella, nunca es satisfecha.

¿Qué hacer para salir del papel de víctima?

Tal cambio implica un cambio de percepción:

1. La visión victimista suele adquirir un sentido cuando se indaga en el hilo conductor de la propia vida. La persona puede preguntarse por qué necesita esta actitud y reconocer de forma honesta qué beneficios obtiene de ella. Quizá le ayude a sentirse más fuerte o protegida, a controlar mejor a los demás, a eximir ciertas responsabilidades, a censurar a otros, a dar una imagen de buena persona... ...

2. En la actitud victimista no se expresa de modo directo lo que se quiere ni se trata de activamente de satisfacer los propios deseos, sino que se espera que se hagan cargo los demás. Al detectar la queja se puede intentar traducirla en palabras más claras, expresando lo que se desea o se necesita y hablando desde uno mismo, en primera persona, en vez de culpar.

3. Evitar la etiqueta permanente de víctima. Se puede ser víctima de una situación, pero ese estado de ánimo tendría que ser pasajero.

4. Utilizar la capacidad de elegir; conviene preguntarse, por ejemplo: "de esta situación, ¿qué es lo que me disgusta?, ¿qué es lo que yo puedo cambiar?, ¿qué peticiones concretas puedo hacer a los demás?..."

Actitudes victimistas (situaciones) que ayudan para desarrollar el rol de víctima.

- Haber vivido en un ambiente, donde se nos compadecía constantemente, escuchando comentarios como: "pobrecito, se siente mal", "pobre, le ponen tanta tarea", "es injusto lo que le pasa, pero... no se puede hacer nada", "a .... siempre le pasa algo malo"...

El niño escucha y aprende a pensar igual respecto a sí mismo.

- La vulnerabilidad y dependencia de los niños. Debido a la edad, falta de conocimientos y habilidades, necesidad de depender de los adultos, las limitaciones que los mismos imponen, etc., todos los niños se sienten víctimas, en muchas situaciones. Lo cuál sucede a cualquier niño, independientemente de que tenga una vida estable, protegida, feliz... etc. Es parte de las características de la niñez.

Al crecer, los resultados de las diferentes experiencias que vivimos, la educación, los ejemplos que recibimos, etc., hacen que se pierda o disminuyan este tipo de pensamientos y sentimientos o que aumenten y se establezca una actitud de víctima.

- El ejemplo de uno o ambos padres que tenían dicha actitud. Los niños tienen a imitar, de forma inconsciente, las actitudes de los padres y de las personas importantes en su vida.

- Haber sido realmente víctimas, de algún tipo de abuso: psicológico, físico, sexual, emocional. El impacto de estas vivencias puede ser tan intenso que puede repercutir a lo largo de toda su vida. Pero aún en estos casos, pueden y sobre todo "deben" trabajarse las consecuencias, para tener una vida mejor.

Aspectos positivos y negativos de la "autocompasión"

 - El aspecto positivo es que al menos de momento, el dolor disminuye y evita que nos auto devaluemos, ya que reduce el impacto de la culpa.

- Los aspectos negativos, impiden que veamos el problema en toda su magnitud. Se enfoca solamente una pequeña parte del problema, es decir, la parte negativa que nos afecta de forma directa, por lo que no le vemos diferentes soluciones.

Nos aleja de la gente y nos impide resolver nuestros problemas, porque nos mantiene centrados en nosotros mismos: "pobre de mí... los demás me... yo n o puedo...

Impide que nos responsabilicemos de lo que nos sucede y que actuemos, porque al culpar a los demás, son ellos los que pueden y deben hacer algo para mejorar la situación. Lo que hace que tratemos de presionarlos y manipularlos con lo que surgen nuevos conflictos.

Nos paraliza, porque sentimos que no podemos hacer nada al respecto, ya que no tenemos ni la capacidad ni el control necesario para resolver la situación.

PSICOPATOLOGÍA & AGRESORES SEXUALES

La agresión sexual conlleva dos tipos de agresiones que se entremezclan, la violenta y la sexual:

- La conducta agresiva motivada por un sentimiento de ira, que refleja dificultades en el control de los impulsos o en la expresión de los afectos, y que se materializa en una violencia impulsiva.

- La conducta premeditada y planificada, la cual expresa una alto nivel de insatisfacción y no genera sentimientos de culpa, materializándose en violencia instrumental.

A pesar de que la conducta de agresión sexual es grave, en la mayoría de los casos los sujetos que la llevan a cabo NO sufren rasgos psicopatológicos, por lo que no se les pueden incluir de forma genérica como sujetos que padecen trastornos mentales.

Por lo que se puede afirmar que el perfil psicopatológico del agresor sexual no existe. Existen rasgos que, dentro de una población, pueden explicar una parte proporcional de su conducta agresiva sexual. Con lo que dentro de la violencia sexual se debe profundizar en las motivaciones de este tipo de agresores así como en las variables que favorecen y/o propician la conducta de agresión sexual.

Tipología de agresores sexuales, basada en el empleo de conductas impulsivas...

Agresión sexual instrumental

Originada usualmente hacia una víctima desconocida. La elección de la víctima es fortuita, la premeditación se halla en el contexto específico para ejecutar la agresión, producido en situaciones en las que la posibilidad de ser descubierto sea mínima (nocturnidad, lugares solitarios, espacios de difícil escapatoria...)

La primera agresión con éxito se convierte en un impulso irresistible de dominio, de poder, por lo que se convierte en un fuerte refuerzo positivo para la comisión de las consiguientes agresiones. Determinada por la humillación y atemorización de la víctima, generando un elevado nivel de violencia verbal, materializado en amenazas, insultos humillantes, así como violencia física, reteniéndola con fuerza e intimidación, y en ocasiones, incluso a través de la exhibición de armas.

Dentro de esta tipología de agresores sexuales lo importante es el componente agresivo de la acción y no el comportamiento sexual asociado a ella, motivo que hace que la reincidencia sea elevada en estos casos. Los de mayor peligrosidad son aquellos en los que coexiste un trastorno antisocial de personalidad, que denominamos psicópatas, ya que la violencia que ejercen durante la agresión es desmedida, siendo ésta totalmente instrumental, por lo que pueden llegar a un ensañamiento brutal con la víctima.

Agresión sexual impulsiva

Siendo la base de la agresión sexual, dos variedades que mantienen un comportamiento impulsivo:

1. La agresión sexual como objeto de deseo, en la cual los sujetos fantasean, dentro de su contexto cotidiano, con alguna persona conocida (vecina, compañera trabajo, barrio,..) hasta que dan el salto a la agresión sexual, ya que conocen que si no es así, mediante el asalto, la intimidación, abuso de autoridad, coacción, no hubiesen tenido acceso a la víctima. La víctima es conocida por el agresor sexual y durante un cierto tiempo ha sido el componente principal de sus fantasías sexuales.

En este tipo de agresores sexuales no suele coexistir ningún tipo de patología sexual, pero sí mantienen una vivencia de la sexualidad centrada en la fantasía que, unida en muchos casos al consumo de pornografía, puede facilitar la comisión de la conducta agresiva sexual.

2. La agresión sexual con causa de justificación, la cual se produce en un contexto de inicio de una relación, generalmente en zonas de ocio, donde se inicia un juego de conquista interpersonal, por lo que se establece la confianza de la víctima. Dentro del juego de seducción se producen distorsiones cognitivas por parte del agresor, ya que inicia un lenguaje indirecto y ambiguo, dando por sentado que la mujer lo entiende, lo acepta, no llegando a plantearse la posibilidad de que la víctima ponga límites a su demanda sexual. La motivación se centra en una hostilidad latente hacia la figura femenina, realizan un análisis equivocado de la situación y los estímulos presentes son codificados como provocadores y licitadores de la relación sexual.

En esta tipología de agresores se encuentra, una alta inseguridad en su atractivo sexual, incapaces de plantear sus demandas con el sexo opuesto de forma clara y directa ante un temor, en muchos casos irracional, a una negativa que serían incapaces de aceptar y asimilar. Sus distorsiones cognitivas se asientan sobre el rol masculino, considerando la manifestación sexual como algo propio del varón por lo que se identifican con las conquistas consumadas, hecho que hace que la negativa no entre, a nivel cognitivo, dentro de las posibilidades existentes en las relaciones interpersonales.

Estos sujetos suelen tener un desarrollo socializador precario, con muchas carencias afectivas, con escasas habilidades sociales, así como una baja capacidad de control en situaciones de interacción con el sexo femenino. Motivo que hace que ante una situación de este tipo, sin premeditación y sin altos niveles de agresividad lleguen a cometer la agresión sexual. Suele ir unido al consumo de sustancias tóxicas, especialmente el consumo de alcohol, lo que permite una mayor desinhibición en la conducta del agresor y una mayor culpabilización en la víctima ante las instancias judiciales.

Agresión sexual dentro del ámbito familiar

Dentro de la tipología de maltratadores domésticos, los que mayor riesgos conllevan de violencia sexual, corresponde a un hombre inestable emocionalmente, extrovertido, poco responsable con sus obligaciones de pareja, con altibajos en su estado de ánimo y tendencia a experimentar ansiedad que se libera al llegar a casa, es entonces cuando puede comportarse explosivamente y con maltrato físico y/o sexual. No existe reconocimiento de la agresión sexual pues la víctima es su mujer.

En estos casos puede coexistir el consumo de alcohol, como bebedor excesivo regular, con problemas para mantener el trabajo, por el hábito de consumo y a la extensión de éste a lo largo del día. Con determinada edad puede detectarse un cierto grado de deterioro alcohólico con bajo control de los instintos (exigencias sexuales) y conductas explosivas sin ningún estímulo. Los problemas sexuales del agresor o incapacidad de éste para mantener la relación sexual son atribuidos erróneamente a la víctima, con lo cual, ante la incapacidad de mantener una relación sexual completa, desata unos elevados niveles de ira contra ella.

La agresión sexual a menores se suele dar dentro del contexto familiar y cercano del menor, aunque no siempre; puede darse en el entorno conocido de la víctima menor (víctimas de un pedófilo), siendo menos habitual que se dé en forma de asalto en la vía pública.

En cuanto al abuso sexual que se produce contra menores cuando el agresor es de sexo femenino, queda infravalorado, y en caso de su descubrimiento la agresora queda justificada y respaldada por la incredulidad que muestra el entorno y el sistema judicial ante el testimonio de la víctima.

Las familias en las cuales uno de sus miembros abusa sexualmente de un menor suelen estar caracterizadas por su aislamiento social, siendo la familia la única fuente de refuerzo y apoyo emocional. Son rígidas, cerradas, con escasos contactos sociales, y muestran, en su mayoría, una significativa soledad emocional y social.

El rasgo de personalidad base de un agresor que abusa de un menor en su contexto familiar, suele estar en graves dificultades de relación afectiva y sexual con los adultos, puede existir una relación patológica con el cónyuge, por lo que recurren a los menores sobre los que pueden actuar mediante el mecanismo de superioridad. Las deficiencias en su personalidad se detectan por la inmadurez que presentan, a nivel afectivo y sexual, por lo que emergen deficiencias en su comportamiento sexual. La familia se convierte en un lugar para desarrollar el abuso sexual con una alta tasa de secretismo, dado el contexto en el que tiene lugar y las vinculaciones de apego que se establecen con los menores

Agresión sexual a menores (paidofilia)

La paidofilia se encuentra clasificada dentro de los trastornos sexuales y de la identidad sexual como una parafilia. En estos casos se requiere de una preferencia sexual por los niños y púberes, de 13 años o menos, el sujeto debe tener al menos 16 años y que medie entre la víctima y el agresor al menos cinco años de diferencia.

 Dentro de esta tipología a nivel clínico se distinguen dos formas:

- Los de tipo exclusivo, en los cuales solo existe atracción por los menores. Solo ha mantenido relaciones sexuales con menores, siendo este tipo de víctimas la única fuente de placer sexual. Los actos que llevan a cabo son premeditados y persistentes y quedan protegidos en la psique del agresor por las distorsiones cognitivas, especialmente la justificación y la proyección, que les permite no sentir sentimientos de culpa o malestar por la comisión del abuso.

- Los de tipo no exclusivo,en los que las relaciones sexuales se extienden a los adultos y no solo a menores. Éste mantiene relaciones sexuales con los adultos pero generalmente se acompañan de fantasías pedofílicas. El inicio de la relación con menores suele estar asociado a una situación de estrés y vulnerabilidad emocional. En estos casos suele aparecer una fuerte disociación cognitiva con los hechos, ya que los percibe como conductas anómalas, llegando a mostrar fuertes sentimientos de vergüenza y culpa. Este hecho motiva que la comisión de los abusos se lleve a cabo de forma episódica e impulsiva.

Agresión sexual en adolescentes

Los delitos contra la libertad sexual realizados por menores, salvo excepciones, suelen cometerse en el medio donde el menor desarrolla su vida (colegio, barrio, discotecas,…), motivo que hace que las víctimas en muchos casos sean también menores de su propio entorno.

Si bien en casos de agresiones sexuales de adultos, es un delito que se suele cometer en solitario, se pueden denominar como "delitos de soledad", no es infrecuente que en las agresiones sexuales de menores éstas pueden llegar a producirse en grupo, con todo lo que ello conlleva hacia la víctima, ya que la agresión de uno se contagia de forma que, cuanto mayor capacidad de agresividad se es capaz de exhibir, mayor refuerzo se obtiene para la comisión posterior de nuevas conductas agresivas.

El consumo de alcohol y otro tipo de drogas, en algunas ocasiones, está asociado en la comisión de los hechos de agresión sexual en los adolescentes.

Su característica es la pertenencia a grupos sociales carenciales, desde el punto de vista de la familia. Han crecido con carencias afectivas importantes, baja escolarización, observación de situaciones de violencia, humillaciones, falta de respecto, vejaciones hacia la mujer, etc. En este aspecto las últimas investigaciones arrojan resultados contradictorios ya que ha crecido el número de agresores menores que estaban insertados en una estructura familiar y social normalizada. Es un campo de relevante interés en los últimos años y todavía son necesarias futuras investigaciones que analicen en profundidad las variables psicológicas que median en jóvenes agresores sexuales.

Agresión sexual con rasgos psicopatológicos

El agresor sexual no suele padecer trastorno mental, y cuando se aprecia a veces solo existen rasgos que no alcanzan la entidad suficiente para elevarlos a la categoría de trastorno, y por lo tanto atenuar la responsabilidad penal, y en otros casos no existe nexo de causalidad entre la comisión del delito con el trastorno mental que se padece.

Lo que mayoritariamente se asocia a la agresión sexual son los trastornos de personalidad, no quedando con ello excluidas otras entidades diagnósticas, siendo las de mayor frecuencia las que se detallan a continuación:

1. Trastorno antisocial de personalidad: es el trastorno de personalidad que con mayor frecuencia aparece en los agresores sexuales, o al menos tienen rasgos marcados de esta categoría. Actúan de forma preferente en el asalto callejero, y junto con el delito contra la libertad sexual suelen cometer otro tipo de ilícitos como el robo.

2. Trastorno de personalidad esquizoide: son personas solitarias, retraídas con escasa expresividad, padecen déficits en las relaciones interpersonales y de habilidades sociales. Son agresores que aprovechan la oportunidad que se les presenta, o bien recurren a menores por resultarles de más fácil acceso que los adultos. a.3) trastorno de personalidad límite: el patrón base de conducta está marcado por una alta inestabilidad emocional, con dificultades en las relaciones interpersonales, marcada impulsividad, y frente consumo de tóxicos que pueden derivar en una agresión sexual. La víctima suele ser conocida, novias esporádicas, o una exnovia con la que quieren reiniciar la relación.

3. Trastorno sádico de la personalidad: este tipo de agresores utilizan la forma de violencia para conseguir lo que desean. En la agresión se desea infligir daño, miedo, horror, humillar… pudiendo culminar en la relación sexual o no, ya que en muchos casos se liberan de las tensiones surgidas de sus conflictos personales con el entorno social, especialmente con la mujer.

BIBLIOGRAFÍA:

Carrasco Gómez, J.J; Maza Martín, J.M. Manual de Psiquiatría Legal y Forense. 2ª Edición. Madrid: La Ley; 2003.

Roig, E; Galiana Carmona, S y De Marianas Ribary, H. Estudio sobre las agresiones sexuales. Servicio de Publicaciones, Biblioteca del Decanato de los Juzgados de Madrid. Madrid, 1996.

Mezquita Vázquez, B. “Manual de Psicología Forense”. Madrid: Editorial Síntesis; 2005.

Noguerol, V. “Agresiones sexuales”. Madrid: Editorial Síntesis; 2005.

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson; 2002.

Marshall, W.L. “Agresores sexuales”. Barcelona: Ariel; 2001.

González J. “Trastorno por Estrés Postraumático. Una visión global”. Interpsiquis 2006.

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

El trastorno explosivo intermitente se encuentra dentro de los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Según la definición del DSM-IV, se trataría de una “dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás”.

En la CIE-10 también se clasifican estos trastornos en una entidad residual (“trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados”). Ambas clasificaciones internacionales contemplan este grupo de trastornos de forma muy similar.

En la mayoría de los trastornos de esta sección, el individuo percibe una sensación de tensión o activación interior antes de cometer el acto y luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarlo a cabo. Tras el acto puede o no haber arrepentimiento, autorreproches o culpa. En esta sección se incluyen los trastornos siguientes:

- Trastorno explosivo intermitente. Se caracteriza por la aparición de episodios aislados en los que el individuo no puede controlar los impulsos agresivos, dando lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.

- Cleptomanía. Se caracteriza por una dificultad recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor monetario.

- Piromanía. Se caracteriza por un patrón de comportamiento que lleva a provocar incendios por puro placer, gratificación o liberación de la tensión.

- Juego patológico. Se caracteriza por un comportamiento de juego desadaptado, recurrente y persistente.

- Tricotilomanía. Se caracteriza por un comportamiento recurrente de arrancarse el propio cabello por simple placer, gratificación o liberación de la tensión que provoca una perceptible pérdida de pelo.

- Trastorno del control de los impulsos no especificado. Se incluye para codificar los trastornos del control de los impulsos que no cumplen los criterios para cada uno de los trastornos específicos del control de los impulsos descritos antes...

Etiología de los trastornos del control de impulsos

Intervienen factores psicológicos, biológicos y ambientales. En la investigación de la impulsividad todos los resultados subrayan el papel de la serotonina. Se han encontrado bajas concentraciones de ciertos metabolitos serotoninérgicos como el 5-hidroxiindolacetico (5-HIAA) en líquido cefalorraquídeo (LCR) en personas impulsivas. También la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en las “patologías impulsivas” avala el papel del déficit serotoninérgico en la génesis del trastorno y vincula estos trastornos a trastornos afectivos y obsesivo-compulsivos.

Tanto el área límbica como la acción de hormonas como la testosterona se han asociado con conductas agresivas. Los trastornos del control de impulsos también aumentan en la epilepsia del lóbulo temporal, las lesiones cerebrales y entre los individuos con déficit de atención e hiperactividad, deficiencia mental y epilepsia en general.

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno explosivo intermitente es la aparición de episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que da lugar a violencia o destrucción de la propiedad.

El grado de agresividad expresada durante el episodio es desproporcionado con respecto a la provocación o a la intensidad del estresante psicosocial precipitante.

El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente se establece sólo después de que hayan sido descartados otros trastornos mentales que cursan con episodios de comportamiento agresivo (p. Ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad).

Los episodios agresivos no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad médica (p. Ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).

La persona puede describir los episodios agresivos como «raptos» o «ataques» en los que el comportamiento explosivo va precedido por una sensación de tensión o activación interior y va seguido inmediatamente de una sensación de liberación. Posteriormente, el individuo puede sentirse consternado, con remordimientos, arrepentido o avergonzado por su comportamiento agresivo.

Síntomas y trastornos asociados

Entre episodios explosivos se pueden observar signos de impulsividad y agresividad generalizados. Las personas con rasgos narcisistas, obsesivos, paranoides o esquizoides pueden tener una predisposición a los episodios explosivos de cólera en situaciones de estrés. El trastorno puede aparecer tras una pérdida de trabajo, un fracaso académico, un divorcio, dificultades interpersonales, accidentes (p. Ej., en vehículos), una hospitalización (p. Ej., por lesiones posteriores a peleas o accidentes) o un encarcelamiento.

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

Se caracteriza por un episodio agudo de comportamiento violento y descontrolado que la persona no recuerda. Aunque se observa tradicionalmente en los países del sudeste asiático, también se han presentado casos en Canadá y Estados Unidos. A diferencia del trastorno explosivo intermitente, se presenta como un episodio único más que como un patrón de comportamiento agresivo y a menudo está asociado a rasgos disociativos prominentes. Los episodios de comportamiento violento son más frecuentes en varones que en mujeres.

Epidemiología y curso

Se desconoce la prevalencia del trastorno. En una muestra psiquiátrica ambulatoria se señaló este trastorno como el segundo más frecuente dentro del descontrol de impulsos, sólo superado por las compras compulsivas. En otro estudio sobre 46 pacientes con agresividad, un 72% de la muestra cumplía criterios de trastorno explosivo intermitente. Sin embargo también aparecía el diagnóstico de abuso de alcohol (96%), trastorno límite de la personalidad (89%), trastorno afectivo (52%) y trastorno antisocial de la personalidad (20%). Lo cual da una idea de la escasa información de la que se dispone.

Hay pocos datos sobre la edad de comienzo del trastorno explosivo intermitente, pero puede aparecer desde la adolescencia tardía hasta la tercera década de la vida. La forma de presentación es brusca y sin período prodrómico (El período prodrómico es cuando la enfermedad empieza a manifestarse, pero esos síntomas tempranos son muy genéricos e inespecíficos, y no permiten la identificación de la enfermedad. Algunas horas o días después, cuando la enfermedad se desarrolla plenamente, entonces ya es el período clínico, y es posible identificarla).

Diagnóstico diferencial

El comportamiento agresivo aparece en el contexto de diferentes trastornos mentales. El diagnóstico de trastorno explosivo intermitente debe considerarse únicamente después de que hayan sido descartados todos los trastornos que van asociados a comportamientos impulsivos o agresivos. Si el comportamiento agresivo aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium, no se realizará el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. De igual forma, cuando el comportamiento aparece como parte de una demencia, no se establecerá el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente, sino el de demencia con la especificación con trastorno del comportamiento.

El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del cambio de personalidad debido a una enfermedad médica, tipo agresivo, que se diagnostica cuando el patrón de episodios agresivos se considera debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica diagnosticable (p. Ej., una persona que ha sufrido lesiones cerebrales después de un accidente de automóvil y posteriormente presenta un cambio de personalidad caracterizado por episodios de agresión descontrolada). Son útiles la práctica de una detallada historia clínica y una completa exploración neurológica para establecer el pronóstico. Hay que señalar que las anomalías inespecíficas de la exploración neurológica (p. Ej., «signos neurológicos menores») y los cambios EEG inespecíficos son compatibles con el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente siempre que no sean resultado de una enfermedad médica diagnosticable.

Los accesos de agresión incontrolada también pueden ir asociados a intoxicación por sustancias o a abstinencia de sustancias, sobre todo alcohol, fenciclidina, cocaína y otros estimulantes, barbitúricos e inhalantes. El clínico debe valorar detenidamente la naturaleza y el alcance de la sustancia, y es útil que recurra a su determinación en la sangre y la orina.

El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del comportamiento agresivo o errático que puede aparecer en el negativismo desafiante, el trastorno disocial, el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno límite de la personalidad, un episodio maníaco y la esquizofrenia.

Si el comportamiento agresivo se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, no se debe realizar el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente. Naturalmente, el comportamiento agresivo puede aparecer en ausencia de un trastorno mental. El comportamiento finalista se distingue del trastorno explosivo intermitente por la existencia de incentivos y ganancias con el acto agresivo. En el contexto forense las personas pueden simular un trastorno explosivo intermitente para evitar la responsabilidad derivada de su comportamiento.

Tratamiento

Resulta eficaz la terapia cognitivo-conductual enfocada en la ira, para ayudarles a lograr el control de sus impulsos y a transformar esa intensa ira en emociones más controlables y adecuadas. Siendo importante que estas personas reconozcan que pierden el control y que necesitan ayuda para aprender a controlar sus impulsos.

En el enfoque farmacológico destaca la aparente eficacia de la carbamacepina, fenitoína, ISRS o litio. También se han empleado ácido valproico, neurolépticos y antidepresivos tricíclicos así como los psicoestimulantes y los antiandrógenos.

Criterios para el diagnóstico según el DSM-IV-TR

A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.

B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante.

C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. Ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. Ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica (p. Ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).

Fuentes:
Manual de Psiquiatría. Editores: Tomás Palomo, Miguel Ángel Jiménez-Arriero. Coeditores: Alberto Fernández Liria, Manuel Gómez Beneyto, Julio Vallejo Ruiloba.


Wikipedia, enciclopedia libre... ...
 
DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson.