La visión que tienen de sí mismos, destaca por una profunda sensación subjetiva de vacío, de confusión en relación a su identidad y a sus objetivos vitales, generalmente vinculada a tristeza y a malestar con respecto a sí mismos a lo largo de un tiempo.
La percepción que tienen de los demás, es que son como sujetos distantes, que no responden adecuadamente a sus demandas, que pueden ser amenazantes y que responden de forma arbitraria.
Algunos de estos sujetos nacen con una tendencia biológica a reaccionar más intensamente a niveles menores de estrés que otras personas, y tardan más en recuperarse.
Tienen una gran necesidad de llevar una vida normal, de tener buenas relaciones, pero a su vez, tienen mucho miedo a la intimidad. La tensión entre esta necesidad y el miedo les causa ansiedad, culpabilidad y rabia.
Hay que destacar que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas.
Hay que destacar que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas.
Criterios diagnósticos
Según el DSM-IV se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
(1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
Son muy sensibles a las circunstancias ambientales. La percepción de una inminente separación, rechazo o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento.
La mayoría de las personas con TLP lo pasan muy mal cuando están solos, incluso por periodos muy cortos de tiempo, presentan un patrón de relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos, sin embargo, cambian rápidamente de forma de pensar y pueden pasar de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención. Mostrándose con frecuencia dependientes y hostiles, de ahí sus relaciones tumultuosas.
Pueden depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o rabia hacia las mismas en momentos de frustración. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la frustración y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada.
Aunque pueden ser emocionalmente (incluso físicamente) abusivos, es importante comprender, que por lo general no intentan hacer daño. Están actuando por un intenso dolor, miedo o vergüenza, utilizando defensas primitivas que posiblemente hayan aprendido hace mucho tiempo.
(3) Alteración de la identidad, autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
Presentan cambios bruscos y dramáticos de la auto-imagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones personales o profesionales.
(4) Impulsividad en al menos dos áreas, potencialmente dañina para sí mismo (p. Ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria y atracones de comida).
Pueden alternar entre sentirse llenos de sentimientos o bloquearse dando una imagen de apatía total y absoluta. Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo negro/blanco, la desilusión a menudo se convierte en ira, que puede ser dirigida hacia otros, en ataques verbales o físicos, o dirigida hacia uno mismo en intentos de suicidio o conductas autolesionantes.
(Ha de ser siempre evaluado el alto riesgo de suicidio que tienen estos pacientes).
(6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. Ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez días).
Los sentimientos varían drásticamente en calidad e intensidad de momento a momento, pueden ser tan intensos que lleguen a distorsionar la percepción de la realidad.
(7) Sentimientos crónicos de vacío.
Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer.
(8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. Ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante y peleas físicas recurrentes).
Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser “malos” o “bichos raros”. El enfado es más fácil que el miedo y les hace menos vulnerables. Cuando un enfermo está alterado, no se puede esperar que actúe con lógica, no porque no quiera, sino porque no puede.
Tienen respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor, sarcasmo extremo, amargura persistente o repentinas explosiones emocionales. Esta conducta es dañina para la persona con este trastorno y para las personas cercanas, quienes no siempre saben como actuar y pueden pensar que no importa lo que hagan o digan, será dado la vuelta y usado en su contra.
Los arranques de ira pueden ser aterradores. La persona puede dar la impresión de que está totalmente fuera de control, actuando por impulsos y sin importarle las consecuencias de su conducta. La realidad, es que en ese momento "no lo puede evitar", aunque es consciente de que lo que está haciendo apartará aún más a la persona de su lado. Cuando se enfadan con alguien, ese alguien deja de ser una persona con sentimientos, se convierte en el objeto de su odio y la causa de su malestar.
(9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Estas características deben de ser de larga duración (años), persistentes e intensas para que se pueda diagnosticar este trastorno.
Otras características adicionales
Aparte de estos criterios básicos se pueden dar otra serie de características que suelen variar de unos individuos a otros:
- Tienen una vivencia paradójica del control: Por un lado pueden necesitar sentirse controlados por otros, al carecer ellos mismos de control o para intentar hacer su propia realidad más predecible y manejable; incluso pueden elegir un estilo de vida en el que estén sometidos a una autoridad (el militar, cultos, sectas etc...) o unirse a personas abusivas que ejercen un control sobre ellos a través del miedo. Por otra parte pueden tener la necesidad de controlar ellos a otros o acusarlos de querer ejercer un control sobre ellos.
- Tienen una sensibilidad interpersonal especial: algunos poseen una habilidad asombrosa para "leer" en la gente y descubrir sus puntos débiles.
- Poseen una cierta competencia y control en algunas ocasiones: Por ejemplo algunos rinden muy bien en el trabajo o son super inteligentes, creativos y artísticos. Esto suele crear confusión en las personas que los rodean porque les cuesta entender que la misma persona pueda actuar de forma negativa en otras ocasiones.
- Exigencias narcisistas: Algunos derivan el foco de atención sobre sí mismos y pueden reaccionar a la mayoría de las cosas basándose solamente en cómo les afecte a ellos.
- Pueden experimentar miedo y mayor inseguridad en sí mismos cuando están precisamente a punto de conseguir algo lo cual les lleva a retroceder (p. Ej., dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar una regresión cuando se habla de no progresos en la terapia, destruir una buena relación cuando parece que funciona...)
- Son frecuentes las pérdidas repetidas de trabajo, interrupciones de estudios o rupturas de relaciones.
Rasgos que se pueden destacar en las personas que presentan un TLP
Vulnerabilidad emocional: Pueden experimentar una activación emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estímulos emocionales negativos. Les cuesta mucho más tiempo bajar al nivel base de activación con la consiguiente dificultad para controlarse e impulsividad.
Aflicción inhibida: Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente aquellas asociadas con dolor y pérdidas, incluyendo tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico.
Auto invalidación: Tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos, creencias y conductas; estableciendo a veces expectativas demasiado elevadas y poco realistas para consigo mismos. Esto puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida a sí mismos.
Aparente competencia: Tendencia a parecer más competente de lo que en esos momentos se es. A veces ocultan bajo una especie de máscara su verdadero estado.
Etiología del TLP
Los factores etiológicos y mantenedores del TLP siguen siendo bastante desconocidos. Los modelos teóricos vigentes en la actualidad se centran en diferentes determinantes biológicos, psicológicos y sociales, sin embargo, no disponen aún de suficiente soporte empírico. En su mayoría se trata de modelos generales centrados en la personalidad, y en ellos el TLP aparece señalado como uno de los trastornos de la personalidad que provoca más incapacitación.
Factores de predisposición
La aparición de un trastorno de la personalidad en un individuo siempre estará causada por el desarrollo y la suma de diferentes factores (genéticos, perinatales, del desarrollo, de temperamento, estilos educativos, etc.), que, si bien no pueden considerarse causales, sí que implican factores de riesgo para sufrir un TLP.
1. Trastornos psicopatológicos que se inician en la infancia.
La hiperactividad constituye un marcador central de la mala adaptación general a la etapa adulta. El TDAH junto con otras variables como las relaciones familiares poco definidas, la falta de límites y un posible trauma en la infancia, se considera el patrón más asociado a un posterior desarrollo del trastorno límite de la personalidad.
Un segundo diagnóstico asociado al desarrollo de este trastorno es el trastorno negativista desafiante, caracterizado por el negativismo, la rabia, los problemas de comportamiento, la hostilidad y la inadaptación.
2. Acontecimientos vitales y hechos psicosociales. Como las carencias afectivas y distorsiones relacionales de la primera infancia, los estilos educativos y actitudes de los padres, ligados o no a trastornos psicopatológicos de éstos, parecen tener un papel que predispone a la aparición del trastorno, desestructuraciones y disfunciones familiares graves que inciden directamente en los estilos de comunicación familiar.
Existe una incidencia más elevada de abusos sexuales durante la infancia en pacientes diagnosticados de trastorno límite.
Curso
El TLP se inician normalmente en la adolescencia o al principio de la edad adulta. En la adolescencia la personalidad todavía se está desarrollando, por tanto, diagnosticar cualquier trastorno en este momento supone muchas limitaciones. Según los criterios del DSM-IV para diagnosticar un trastorno de la personalidad en un sujeto menor de 18 años, es necesario que los síntomas estén presentes como mínimo durante un año.
En la etapa inicial:
Algunos indicadores que pueden ayudar a detectar la población adolescente con riesgo de sufrir un trastorno límite de la personalidad son:
Algunos indicadores que pueden ayudar a detectar la población adolescente con riesgo de sufrir un trastorno límite de la personalidad son:
Mala adaptación social y escolar, comportamientos antinormativos, disociales, déficits en la regulación de los afectos, elevada impulsividad, tentativas de suicidio repetidas, depresiones graves.
Esta etapa se sitúa al final de la adolescencia, justo en el momento en que la personalidad queda más conformada hasta llegar a la edad adulta.
Es habitual que al inicio de la vida adulta predomine una sintomatología disruptiva conductual y se sucedan las autolesiones y las conductas parasuicidas. En este momento también aparecen las crisis emocionales intensas, a causa de la especial valoración que estos pacientes suelen atribuir a las relaciones interpersonales. El consumo de tóxicos y la propia inestabilidad llevan a cuestionar la autonomía personal y aparecen conflictos con el entorno en general. Es entonces cuando llegan al sistema sanitario, con consultas en los servicios de urgencias, y toman los primeros contactos con los recursos de salud mental.
Tercera etapa a la vida adulta:
Hacia la mitad de la vida adulta se observan dos procesos evolutivos diferenciados, lo cuales se pueden describir de la siguiente forma:
- Mejora sintomática. A pesar de que la persona presenta un cierto desajuste psicosocial (familiar, laboral, etc.) el deterioro no es progresivo, la persona se estabiliza y esto le permite alcanzar suficiente autonomía personal y social.
- Persistencia de la sintomatología. En estos casos el desajuste personal, familiar y social se mantiene y se acentúa. Aparecen implicaciones familiares (pérdida de vínculos, desgaste familiar), sociales (vivienda, trabajo), sanitarias (consumo de tóxicos), legales (arrestos), etc.
Damos por finalizada esta primera parte del Trastorno Límite de la Personalidad, para continuar una segunda parte en la siguiente entrada, donde trataremos el diagnóstico clínico, evaluación, diagnóstico diferencial y tratamiento del mismo.
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