Por otro lado la CIE-10, define el trauma como aquella situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo.
Hay una serie de etapas que se repiten en todos los traumas o desastres y que se relacionan directamente con las secuelas a nivel psicológico que acontecen en el transcurso de los mismos.
En la infancia estas fases son superponibles a las etapas del duelo en la infancia y la adolescencia descritas por Bowlby:
- Fase heroica; aparece durante o inmediatamente después del impacto. Se relaciona con las conductas filantrópicas y heroicas de la población (tanto a nivel individual como de servicios y estatal).
- Fase de Luna de miel; ocurre entre la semana posterior al acontecimiento y los 3-6 meses posteriores, y se caracteriza por la unidad de la población.
- Fase de desilusión; ocurre entre 1-2 meses e incluso los dos años posteriores. Se caracteriza por sentimientos de desesperanza, desilusión, rencor, resentimiento, amargura, en parte porque las expectativas individuales de apoyo y comprensión no se ven cumplidas ante la limitación temporal de la fase de luna de miel.
- Fase de reconstrucción; hasta varios años después del desastre, consiste en la reestructuración social, física y psicológica.
El TEPT se define como aquel síndrome que sobreviene después que una persona presencia o experimenta un acontecimiento traumático extremo, o escucha sobre este. La persona reacciona a esta experiencia con miedo e indefensión, revive persistentemente el suceso e intenta evitar que se lo recuerden. Estos síntomas deben persistir un mes después del suceso, o aparecer dentro de los seis primeros meses, y deben afectar significativamente áreas importantes de la vida (familia, escuela, trabajo).
A veces, los acontecimientos traumáticos no tienen por qué estar fuera de las experiencias normales de la vida. En la infancia la exposición a numerosos sucesos puede desembocar en un TEPT: secuestro, violencia doméstica, abuso, violencia en la comunidad, migraciones, guerras, separación de padres.
La reacción del niño debe incluir miedo intenso, horror o conducta desorganizada o agitada, agrupándose los síntomas en tres categorías:
1. El acontecimiento traumático reexperimentado persistentemente. Los síntomas de reexperimentación incluyen recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar, que en niños puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma: sueños terroríficos de contenido irreconocible y pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico.
2. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo. La evitación no debe estar presente antes de someterse al trauma, y se manifiesta como esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático, esfuerzos para evitar recuerdos del trauma, incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma, reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas, sensación de desapego o enajenación frente a los demás, restricción en la vida afectiva y sensación de un futuro desolador.
3. Síntomas persistentes de aumento de la activación. En niños pequeños puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos características del trauma, sueños terroríficos, dificultades para conciliar o mantener el sueño, irritabilidad o ataques de ira, dificultades para concentrarse, hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto y síntomas psicosomáticos.
El TPET en la infancia se puede diferenciar en subtipos:
1. Según el DSM-IV:
- Agudo, si los síntomas duran menos de tres meses.
- Crónico, si los síntomas duran más de tres meses.
- De inicio demorado, cuando entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo seis meses.
2. Según Terr:
- Tipo I, o secundario a traumas agudos, y cuyos principales síntomas recogen la reexperimentación, la evitación y el aumento de activación.
- Tipo II, o secundario a traumas crónicos, y que cursa con síntomas de negación, disociación y furia.
Algunos estudios relacionan la severidad de los síntomas dependiendo de la exposición a traumas agudos o crónicos, demostrando mayor gravedad en aquellos niños expuestos a traumas agudos, sobre todo si son enfermedades médicas.
Factores de riesgo en niños expuestos a traumas
1. Factores demográficos:
- A menor edad mayor probabilidad de presentar semiología*, y semiología diferente dependiendo de los grupos de edad.
- El sexo femenino es más prevalente que el masculino.
2. Factores sociales:
- Ausencia de sistema de apoyo.
- Disfunción familiar crónica.
- Nivel socioeconómico, las cogniciones sociales y culturales.
3. Circunstancias vitales:
- Hechos traumáticos pasados.
- Enfermedades mentales previas.
- Historia psiquiátrica familiar de depresión, ansiedad y/o abuso de sustancias.
- Problemas físicos (sensoriales).
- Tratamiento farmacológico.
- Bajo rendimiento escolar.
- Habilidades limitadas para resolver problemas.
4. Características del trauma:
- Cantidad de destrucción observada
- Magnitud del trauma.
- Naturaleza del trauma.
- Tiempo de exposición al trauma.
- Distancia del trauma.
- Fallecimiento de un familiar y/o conocido.
- Heridas graves de familiares y/o amigos.
- La manera en la que el niño ve e interpreta la reacción de sus padres.
- TEPT en las figuras paternas.
Cuáles son las manifestaciones clínicas del TEPT
Indicar que primero debemos conocer las respuestas normales de los niños y adolescentes ante las situaciones estresantes; dependiendo de la severidad, duración y/o el grado de interferencia con el funcionamiento diario, los síntomas que son respuestas normales y necesarias ante el hecho traumático se convierten en respuestas mal adaptadas y disfuncionales.
Los niños experimentan una serie de reacciones y de sentimientos en respuesta a un desastre y necesitan atención especial para satisfacer sus necesidades. Los dos indicadores más comunes de estrés en los niños son los cambios conductuales y las conductas regresivas.
Existen una serie de síntomas en niños y adolescentes que se pueden agruparpe en:
1. Síntomas de pérdida de realidad:
1. Síntomas de pérdida de realidad:
- Anestesia afectiva.
- Bloqueo cognitivo.
- Incapacidad para recordar hechos.
- Incapacidad para recordar hechos directamente relacionados con el trauma.
2. Pensamientos egodistónicos:
- Escenas retrospectivas, flashbacks, sueños vívidos.
- Reexperimentación del trauma.
- Pesadillas relacionadas con el trauma.
3. Conductas de escape:
- Ansiedad ante hechos que recuerdan al trauma.
- Miedo irracional a sitios o lugares extraños.
- Aislamiento socio-familiar.
- Absentismo escolar.
4. Hiperexcitación:
- Hipersensibilidad al medio, con reacciones irracionales de sobresalto ante hechos mínimos.
- Reacciones explosivas, accesos de ira.
- Hipoprosexia.
- Alteraciones del sueño.
- Inquietud psicomotriz.
Dependiendo de los diferentes grupos de edad aparecen distintos tipos de síntomas:
1. Edad preescolar (2-5 años): Estos niños se envuelven en fantasías, desarrollan temores a la separación o al rechazo y presentan con frecuencia comportamientos regresivos. No asimilan el concepto de muerte:- Incontinencia urinaria nocturna (secundaria).
- Miedo a la oscuridad.
- Apegamiento a figuras materna / paterna y/o cuidadores.
- Sentimientos de culpa.
- Terrores nocturnos.
- Alteraciones en el lenguaje (tartamudeo secundario).
- Alteraciones del apetito.
- Terror injustificado.
- Inquietud psicomotriz.
- Miedo al abandono.
- Ansiedad de separación.
2. Edad escolar (5-11 años): Ya existe un entendimiento del concepto de muerte, aunque todavía no existe un pensamiento abstracto completo. Los miedos y la ansiedad predominan en este grupo, junto con las somatizaciones, y los síntomas se relacionarán con las ansiedades de sus figuras paternas:
- Somatizaciones (algias múltiples inespecíficas, cefaleas, abdominalgias, dolores musculares).
- Alteraciones del apetito.
- Trastornos del sueño (insomnio, terrores nocturno, pesadillas).
- Tristeza.
- Irritabilidad.
- Labilidad emocional.
- Aislamiento social.
- Aislamiento social.
- Conducta agresiva.
- Miedos irracionales.
- Actitud oposicionista-desafiante.
- Demandantes de atención (rivalidad con pares).
- Demandantes de atención (rivalidad con pares).
- Absentismo escolar (pérdida de interés y dificultades de concentración).
- Comportamiento regresivo (enuresis, chuparse el dedo, hablar como un bebé...).
3. Preadolescencia (11-14 años): el adolescente se guía por las reacciones del grupo de pares:
- Alteraciones del sueño.
- Trastornos de conducta alimentaria.
- Oposición a figuras paternas.
- Abandono en la realización de tareas.
- Problemas en la escuela (peleas, aislamiento social, pérdida de interés, llamadas de atención).
- Somatizaciones (dolores de cabeza, dolores leves, erupciones en la piel, problemas gástricas).
- Pérdida de interés en las actividades sociales de su grupo.
4. Adolescencia (14-18 años): En esta edad prevalece el sentimiento de independencia del grupo, y surgen sentimientos tales como la venganza y el temor a perder a familia y amigos. Para que los síntomas se consideren patológicos tienen que interferir con el normal funcionamiento del adolescente:
- Problemas físicos no específicos (algias múltiples).
- Trastornos de conducta alimentaria.
- Alteraciones del sueño.
- Tristeza.
- Aislamiento social.
- Irritabilidad, oposicionismo, actos dirigidos a llamar la atención.
- Apatía y anergia.
- Desilusión, desesperanza.
- Temores irracionales.
- Comportamiento temerario, búsqueda de situaciones de riesgo.
- Hipoprosexia.
- Minimización del problema, indiferencia.
- Anestesia afectiva.
- Sentimientos de minusvalía e inutilidad.
Evaluación
Aparte de la observación clínica, se necesitan instrumentos de medida. Algunas de las escalas validadas para la edad infanto-juvenil son:
- Para la evaluación comportamental en general;
Child Behavior Check-List de Achenbach & Edelbrock (validación española de Pedreira y Sardinero)
- Para síntomas de TEP:
Child-PTSD-Reaction Index.
Diagnostic Interview for Children and Adolescents.
- Para síntomas de ansiedad:
Revised Children´s Manifest Anxiety Scale (CMAS-R).
State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC).
- Para síntomas de depresión:
The Birelson Depresión Inventory.
- Para la evaluación del estrés:
Indice de Reactividad al Estrés infanto-juvenil (IRE-IJ de González de Rivera y Pedreira).
- Para síntomas de sufrimiento tras pérdidas:
The Grief Reaction Inventory.
Tratamiento psicológico
Para una correcta intervención terapéutica se requiere un abordaje multidisciplinar.
Las técnicas cognitivo-conductuales incluirían la discusión directa del trauma, la desensiblización, las técnicas de relajación (control de respiración, relajación muscular progresiva...), análisis de distorsiones cognitivas, técnicas de resolución de problemas...
En otros casos se han usado terapias de corte dinámico no obteniendo resultados estadísticamente significativos.
La realización de grupos va a favorecer la exposición de síntomas y la identificación de los miembros de los grupos a través de las experiencias vividas. Estos grupos no se limitan a los niños-adolescentes expuestos, sino a los padres (pudiendo realizar grupos mixtos padres-hijos) y también a los profesores.
Por último la psicoeducación en los padres y profesorado será fundamental, sobre todo a la hora de tratar a niños menores de 5 años.
Tratamiento farmacológico
Se van a utilizar cuando los síntomas son incapacitantes y no son controlables a través de las intervenciones psicoterapéuticas, o cuando existían psicopatología previa al trauma. El control de los síntomas como la reexperimentación e hiperactivación va a ser menos complicado que el de la evitación. El uso se orienta dependiendo de los trastornos asociados:
- Benzodiacepinas, si el nivel de ansiedad es muy elevado. Se utilizan cómo medicación de rescate en ese momento y no de forma continuada. En ocasiones se usan beta-bloqueantes (propanolol).
- Carbamacepina, litio o clonidina si existen alteraciones conductuales, hiperactividad, obsesividad elevada, impulsividad, trastornos del sueño.
- Antidepresivos (ATDT, ISRS), si se asocian síntomas compatibles con un trastorno depresivo.
- Antipsicóticos atípicos, si asocian síntomas psicóticos o los trastornos conductuales son severos.
Fuentes:
DSM-IV, Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Editorial Masson, 1997.
Pérez-Sales, Trauma y Resistencia, 2003.
Pataki GE, Stone JL, LeViness J, Guía de Consejería de crisis para Niños y Familias en Casos de Desastres, Office of Mental Health, New York State, 2001.
Pérez-Sales, Trauma y Resistencia, 2003.
Terr LC, Childhood Traumas: an outline and overview. AM J Psychiatry 1991.
Moreno, J.; Pedreira, J.L.: El Trastorno de Estrés postraumático en la infancia y la adolescencia: Clínica y tratamiento. Psiquis, 1999.
Pedreira, J.L. Protocolos de salud mental infantil para atención primaria. ARAN-ELA, Madrid, 1995.
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