Una parte fundamental de la evaluación de los trastornos por problemas sexuales, es descartar el origen orgánico de los mismos, y así poder acudir al profesional adecuado.
Al contrario de lo que se piensa, en la mayoría de estos trastornos juegan un papel importante los componentes cognitivos de la conducta sexual, entre ellos:
- La falta de información, en cuanto a la anatomía, fisiología, la conducta sexual, normalidad de ciertas prácticas sexuales… etc.
- Las actitudes negativas, por ejemplo en lo referente con creencias religiosas, sentimientos de culpabilidad… etc.
- La incapacidad para evocar imágenes sexuales excitantes o para fantasear suelen acompañar a ciertas disfunciones sexuales.
- Los mitos sexuales, los cuales tienen su origen en la falta de información y de educación sexual…
- Tal como indica Meichenbaum (1977), es importante evaluar la cadena interna de pensamientos o autoinstrucciones que el sujeto se da a sí mismo sobre su conducta sexual y que en alguna medida, puede, tener conexión con su trabajo en relación con una determinada actividad sexual.
Una vez que se ha descartado que estos problemas tengan un origen orgánico, hay que analizar las variables implicadas en el origen, es decir, las causas y mantenimiento de este problema y la historia y evolución del mismo para diseñar un programa de tratamiento específico para cada paciente concreto.
Desde el contacto inicial con el cliente hasta la finalización de la terapia, se pueden establecer cuatro fases generales claramente diferenciadas:
1. La evaluación y análisis general del problema.
2. La selección de las conductas clave que deberían ser modificadas, junto a las variables que parecen estar controlando las mismas.
3. La modificación o el tratamiento de esas conductas problema y
4. la valoración de los resultados obtenidos como resultado de la aplicación del tratamiento de esas conductas.
Recomendaciones generales para todas las disfunciones sexuales:
Información sexual adecuada. Potenciando un concepto positivo del sexo, explicando la importancia de la sexualidad dentro de la pareja.
Fomentar la aceptación del condicionamiento negativo ante los estímulos sexuales.
Tratar las enfermedades médicas. Valorando la reducción o cambio de tratamiento farmacológico.
Aplicar algunas técnicas, para reducir la ansiedad, para afrontar el estrés, técnicas cognitivas, como por ejemplo la Reestructuración cognitiva (modificación de pensamientos, creencias y expectativas), se trata de reinterpretar de forma positiva los estímulos sexuales, para adquirir o aumentar la responsabilidad sobre el propio placer, adoptando un posicionamiento más activo. Entrenamiento en las habilidades sociales y comunicación dentro de la pareja para poder hablar de sentimientos, mostrar comprensión y resolver diferencias.
El programa de focalización sensorial. Se trata de una técnica de desensibilización in vivo (exposición progresiva a situaciones reales que provocan ansiedad), aplicable a todas las disfunciones sexuales, que proporciona un marco terapéutico, en el que existen unos objetivos, unas responsabilidades que debe adquirir la pareja, y se pactan la duración y frecuencia de las sesiones con el terapeuta (una hora de duración, una o dos veces por semana). Dicho programa considera las dificultades y los errores como oportunidades para incrementar la comprensión del problema y se refuerzan los progresos mínimos en la terapia. Se compone de diferentes pasos:
• Focalización sensorial no genital: Se aconseja a la pareja incrementar su capacidad de sensualidad corporal, inicialmente no genital, avanzando progresivamente. Los aspectos más importantes de su eficacia son: la incitación manifiesta pero nunca directa, la comodidad en cuanto al momento y la frecuencia (que deber ser decidida por la pareja, no inferior a dos o tres sesiones por semana).
• Focalización sensorial genital y coito: el paso a la focalización genital debe ser progresivo, con un incremento de la comunicación verbal o gestual (sobre lo que gusta o no). Se sugiere posición superior de la mujer (más adecuada para el placer femenino), el intercambio de roles activo y pasivo, y el uso alternativo de estimulación manual u oral.
• Instrucciones terapéuticas: en todo el proceso debe estimularse tanto el desarrollo de fantasías, como el vivir la sexualidad como una diversión (lecturas, material erótico).
A continuación haremos una breve exposición de posibles tratamientos para las distintos trastornos sexuales.
DESEO SEXUAL INHIBIDO:
Las probabilidades de éxito son de un 50%, de las más bajas dentro de los problemas sexuales.
Las principales estrategias terapéuticas utilizadas en los problemas de bajo deseo sexual pueden ser: terapia hormonal en caso necesario, programa de tratamiento para la disfunción sexual específica de que se trate, técnicas para reducir la ansiedad, técnicas para el tratamiento de una posible depresión, técnicas para el incremento de la conciencia sensorial, programa para la mejora de la relación de pareja, técnicas para facilitar la aparición de respuestas eróticas, tratamiento o entrenamiento en el manejo de algún problema psicológico relacionado, como el miedo a la intimidad o a perder el control de la relación sexual.
AVERSIÓN AL SEXO:
El tratamiento puede ser:
- Tratamiento conductual: programa de contacto sistemático con la situación aversiva. Se trata de una desensibilización sistemática imaginada o in vivo: ejercicios de focalización sensorial en los que el paciente se enfrenta progresivamente a la situación que le provoca miedo, en un entorno placentero y sin exigencias, para inhibir la respuesta ansiosa aprendida. En ocasiones se recomienda el uso de un ansiolítico (benzodiacepinas).
- Técnicas de reestructuración cognitiva para reinterpretar positivamente las cogniciones disfuncionales asociadas al problema del paciente.
DISPAREUNIA
El tratamiento psicológico se basará en intervenciones de tipo cognitivo-conductual, y consistirá siempre en informar sobre las características de la disfunción, y sobre la anatomía, fisiología y respuesta sexual femenina. En el caso de que sea debida a una estimulación deficiente, la terapia se centrará en fomentar la comunicación sexual en la pareja y hacer que ambos miembros puedan identificar claramente la excitación.
En caso de que sea asociada a ansiedad se delimitará el origen de la respuesta ansiosa y su intensidad, se realizará terapia de pareja si con ello puede haber beneficio, y se valorará por el especialista el posible uso de ansiolíticos en caso
VAGINISMO
El tratamiento del vaginismo irá encaminado a conseguir que la mujer aprenda a controlar los músculos de la vagina, y a conocer sus reacciones para adiestrar su cuerpo.
ANORGASMIA
En mujeres:
- Existe un programa de autoayuda para reducir la ansiedad a la hora del coito, desarrollado por Lo Piccolo y Lobitz (1972), que consiste en asociar la masturbación con la focalización sensorial (entrenamiento en la masturbación). Podemos también asociar ejercicios del músculo pubocoxígeo para mejorar la tonicidad de la musculatura pélvica.
- Maniobra “del puente” (Kaplan) que consiste en la estimulación concomitante del clítoris con la introducción vaginal. En el momento de la penetración, la misma mujer o la pareja deben estimular de forma simultánea el clítoris. Debe retrasarse el momento de la penetración hasta que la mujer presente una elevada excitación, entonces se da final a estimulación del clítoris para alcanzar el orgasmo sin necesidad de esta estimulación.
- Se procede a identificar, analizar y modificar las interpretaciones o pensamientos erróneos (reestructuración cognitiva), cuando existen, por ejemplo, elevadas expectativas de la relación sexual, culpabilización y responsabilización (como si la mujer fuera la única responsable del placer sexual).
En hombres:
Se trata de un trastorno poco estudiado. Los tratamientos existentes son de tipo psicológico (siempre teniendo en cuenta la causa que lo provoque). Se debe indicar de forma individualizada:
- Programa de entrenamiento en autoestimulación (conocimiento de los genitales y técnicas de entrenamiento en la masturbación).
- Programa que requiere una serie de pasos (incluye a la pareja): Masturbación en presencia de la pareja, consecución de la eyaculación con estimulación de la pareja, eyaculación lo más cerca posible de la entrada vaginal, estimulación precoital intensa del pene y penetración con movimientos progresivos de la mujer, en posición superior.
- Existe tratamiento farmacológico que puede asociarse al tratamiento psicológico; se trata del cloruro de betanecol.
EYACULACION PRECOZ
Se utiliza la técnica de presión, parada y repetición (Masters y Johnson, 1970). La mujer estimula el pene del hombre hasta que la eyaculación es inminente, repitiendo el proceso varias veces; cuando falta poco para la eyaculación se retira la estimulación (parada) o bien puede ser utilizada la presión (presionar el pene justo debajo del glande o en la base). El objetivo es experimentar estimulación sexual, sin que ocurra la eyaculación; si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar la presión. Igualmente se puede incluir los focos I (caricias sin zona genital) y Foco II (caricias con zonas genitales), y el proceso es similar que en el problema de erección. También se trabajan las cogniciones asociadas.
Una vez logrado el control eyaculatorio adecuado, deben mantenerse ciertos “ajustes” durante las relaciones sexuales. No hay que olvidar que la rapidez eyaculatoria es una característica biológica de cada individuo y por eso, si se abandona el mantenimiento de cierto control, el aprendizaje se pierde y se vuelve a los niveles de antes del tratamiento.
DISFUNCION ERÉCTIL
Una vez descartada una causa orgánica, se inicia un programa de desensibilización a la ansiedad de rendimiento que suele comenzar con un Foco sensorial I (estimulación sexual, o caricias corporales sin la zona genital, en colaboración con la pareja). Se continúa con un foco sensorial II, incluyendo los genitales, sin dedicarle excesivo tiempo, y estando prohibido el coito y el orgasmo. Se continúa instruyendo a la mujer para estimular el pene y dejar de estimularlo cuando aparece una mínima erección, repitiendo el proceso varias veces. A continuación la mujer se coloca sobre el hombre e introduce el pene flácido en su vagina. Después el último paso, se permite el movimiento cada vez más vigoroso del hombre o la mujer hasta la erección y orgasmo.
VAGINISMO
Se comienza con la utilización de dilatadores de tamaño gradual, y posteriormente con los Focos sensoriales I y II con la pareja. Ídem en cuanto a intervenciones cognitivas.
COMO TRABAJAR LAS RESISTENCIAS A LAS TAREAS:
Es conveniente detectar las cogniciones a la base: baja motivación, miedo al fracaso o expectativas negativas respecto a cambios en la relación si la tarea funciona. Se puede trabajar estos problemas de varias maneras: tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas, pedir a la pareja que ellos determinen los pasos o prescripciones, saltar etapas en los pasos, las mas rechazadas y intervenir en otros aspectos de la relación, previamente.
PARAFILIAS
La mayoría de los pacientes acuden solicitando tratamiento por las presiones sociales; en menor proporción están los que consultan a causa del sentimiento de culpa y otros por problemas emocionales. El tratamiento supone un desafío terapéutico. Se centra en dos áreas:
Terapia psicológica cognitivo-conductual: consiste en desestabilizar patrones parafílicos aprendidos y modificar el comportamiento para que sea aceptable socialmente. Técnicas para disminuir la excitación sexual inadecuada y aumentar la apropiada. Habilidades sociales y métodos para reforzar el comportamiento social. Trabajar la empatía hacia posibles víctimas. Reducir los pensamientos alterados utilizados para justificar la conducta (reestructuración cognitiva). Prevención de recaídas: identificar y controlar las situaciones que suponen un riesgo de reincidencia.
Terapias aversivas: consisten en condicionar la conducta parafílica a un estímulo aversivo (desagradable); escapar del estímulo aversivo fantaseando sobre un evento normalizado. La finalidad no es la de producir sufrimiento sino la de eliminar el placer asociado a la conducta parafílica e incrementar la capacidad de autorregulación y autocontrol de la persona. Sólo funciona si es posible reforzar otras conductas alternativas gratificantes.
Tratamiento farmacológico: antiandrógenos (reducen los niveles de testosterona en sangre), fármacos hormonales, como el acetato de medroxiprogesterona (reduce los niveles de testosterona favoreciendo su rápida eliminación hepática) y, por último, antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (reduce el deseo sexual). Los estudios indican que el tratamiento farmacológico es eficaz mientras éste se administra, pero no existen estudios sobre la mejoría del trastorno tras el abandono de la medicación.
Para abordar el problema de las parafilias, sobretodo aquellas que provocan daño a terceras personas como el caso de los delincuentes sexuales, debemos plantearnos una terapia de mantenimiento crónica y periódica, y una adecuada coordinación entre el sistema judicial y el sistema sanitario de salud mental, asegurando un adecuado seguimiento del tratamiento y una remisión de la conducta.
Para abordar el problema de las parafilias, sobretodo aquellas que provocan daño a terceras personas como el caso de los delincuentes sexuales, debemos plantearnos una terapia de mantenimiento crónica y periódica, y una adecuada coordinación entre el sistema judicial y el sistema sanitario de salud mental, asegurando un adecuado seguimiento del tratamiento y una remisión de la conducta.
Fuentes: wikipedia, enciclopedia libre; Terapia sexual, Carrobles J.A., Sanz Yagüe A.; DSM-IV-TR (A.P.A.)
