ENCOPRESIS

La encopresis funcional consiste en la evacuación en la ropa o en otros lugares inapropiados, tanto si es involuntario como intencionado y siempre que no se deba a una afección física, en cuyo caso se denominaría "incontinencia fecal", la cuál puede ser debida a lesiones anatómicas o enfermedades médicas como: malformación anal, traumatismos de ano, mielomeningocele,... etc.

Dicho patrón conductual debe estar presente al menos una vez al mes durante un mínimo de tres meses y la edad evolutiva del niño no debe ser inferior a los 4 años.

La encopresis puede ser primaria o continua (se considera que la edad normal de control se extiende hasta los 4 años); o puede ser secundaria o discontinua cuando aparece después de un tiempo de continencia; normalmente, entre los 4 y los 8 años de edad; siendo encopresis retentiva cuando va asociada a estreñimiento, el cual puede ser de intensidad variable (en unos casos intermitente y en otros llega a ser grave); y cuando no va asociada a estreñimiento, se denomina no retentiva.



Subtipos de encopresis

Encopresis retentiva

Está asociada a estreñimiento. Puede ser debida a una causa física que provoque dolor o bien dificultades para un adecuado vaciamiento de las heces del intestino grueso. Una fisura anal provoca una defecación dolorosa, el niño intentará evitar el dolor reteniendo las heces y esto puede desencadenar un estreñimiento.

También puede ser debida a enfermedades menos frecuentes como a enfermedad de Hirschsprung (es una obstrucción del intestino grueso debido al movimiento muscular impropio en el intestino), malformaciones anales, mielomeningocele (esta afección es un tipo de espina bífida; siendo unos de sus síntomas la pérdida del control de esfínteres), etc. Los factores emocionales están peor perfilados que los físicos, pero también están relacionados con el estreñimiento y con la encopresis.

Son factores importantes: el modo de entrenamiento de la defecación y la calidad de las relaciones con los padres; se considera que una mala relación paternofilial puede provocar que se viva el entrenamiento del control de esfínteres como coercitivo provocando en el niño una respuesta oposicionista que le conduce a evitar defecar cuando se le dice, reteniendo las heces. En las formas retentivas, el niño se mancha por igual tanto en su casa como en el colegio.

Encopresis no retentiva

No está asociada a estreñimiento. Las heces suelen ser de consistencia normal. Sobre las ropas hacen todo o parte de la deposición. Se puede encontrar en niños deficientemente cuidados y atendidos, que no han sido educados en el control de los esfínteres. En niños escolares puede asociarse a alteraciones en el aprendizaje. En niños con retraso mental moderado y grave pueden no alcanzar nunca el control de la defecación.

Cuando un niño lleva poco tiempo controlando esfínteres, una situación que le provoque una tensión en las emociones puede provocar un fallo en el control de esfínteres.

También puede haber episodios aislados de pérdida del control de la defecación que se encuadrarían dentro de una reacción adaptativa a un estrés agudo.

Los niños con formas agresivas de encopresis pueden ser de subtipo retentivo o no. Utilizan de forma deliberada las deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores; se asocia a conducta oposicionista y desafiante. La interacción familiar también puede influir, ocurre bien en familias desorganizadas o caóticas, o bien en familias con funcionamientos obsesivos y excesivamente rígidos. Otro aspecto a investigar es si el niño puede estar siendo objeto de abuso sexual o violencia por parte de los iguales.

Se estima que aproximadamente el 1% de los niños de 5 años de edad presentan encopresis y que el trastorno es más frecuente en varones que en mujeres.

Causas de la encopresis

La encopresis es de causa funcional pero una serie de factores ambientales pueden estar presentes y promover el desarrollo de la misma así como su perduración, por tanto se trata de una complicada interrelación entre los factores psicológicos y fisiológicos.

- Escasa o inadecuada adquisición de hábitos higiénicos.

- Control de intestinos inadecuado.

- Ira, ansiedad, miedo y/o la combinación de todos.

- Problemas neurológicos: distractibilidad, atención breve, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad, escasa coordinación.

- Miedo al inodoro y miedo a la defecación dolorosa.

Son muy frecuentes las causas de origen emocional, un niño bajo muchas presiones familiares puede expresar dicha disfunción con encopresis. El niño en este caso puede percibir la evacuación como una experiencia negativa y retener las heces por temor a las consecuencias de ensuciarse y lógicamente mientras más retenga peor serán las consecuencias.Es usual en niños autistas o con severos desórdenes emocionales.

Para realizar el diagnóstico se investigará acerca de antecedentes personales (ritmo intestinal desde el nacimiento, edad de aparición del problema, efecto de las medicaciones usadas anteriormente, problemas familiares, tensión psicosocial).

Antecedentes familiares de constipación (la constipación consiste en la eliminación de heces mediante deposiciones escasas, difíciles de expulsar o demasiado infrecuentes), diarrea, encopresis, otros antecedentes familiares.

Esquema de actuación ante un niño con encopresis:

Menores de 4 años:
1º. Descartar factores sociales.
2º. Tratamiento preventivo = tratamiento del estreñimiento (en caso de que exista) + tratamiento conductual + apoyo psicológico.
A. Si hay mejoría = continuación del tratamiento.
B. Falta de respuesta = reevaluar y descartar causas orgánicas.


Mayores de 4 años:
Tratamiento preventivo = tratamiento del estreñimiento (en caso de que exista) + tratamiento conductual + apoyo psicológico.
A. Si hay mejoría = continuación del tratamiento.
B. Falta de respuesta = reevaluar y descartar causas orgánicas.

Tratamiento

La terapia va dirigida a encontrar la causa y a utilizar técnicas para que el niño aprenda a controlar los esfínteres. La duración del tratamiento depende del niño y de su familia. Si además de la encopresis los niños sufren estreñimiento, deben seguir un tratamiento dietético.

Se les entrena en hábitos defecatorios y se utiliza una estrategia de recompensa, reforzamiento positivo y sobrecorrección.

En algunos casos en los que los niños experimentan algún tipo de miedo a defecar, se utilizan técnicas para disminuir la ansiedad, en cuyo caso, es muy normal que en el momento que desaparece la ansiedad, la encopresis también desaparece.

Para enseñar al niño a relajar el esfínter se utilizan técnicas de biofeedback.

En caso de recaídas, puede deberse a que no se ha acertado en las causas que los desencadenan, con lo que se trataría de buscar de nuevo la causa de la conducta afectada, revisarla y volver a comenzar el tratamiento.

Para que la encopresis no se constituya en demanda de atención, habría que considerar las siguientes dos normas necesarias, las cuales también permiten corregir el beneficio secundario:

1. No prestarle al niño atención en el momento de la encopresis, ni por causa de ella. No hacerle caso; ni siquiera para reconvenirle. Mostrarle una actitud de serena indiferencia y de neutralidad afectiva.

2. Imponerle, como norma inamovible, la obligación de responsabilizarse de la limpieza de su ropa cuando tenga problemas encopréticos. Ni siquiera será necesario que avise: simplemente, debe ir al lavabo o al fregadero y lavarse la ropa interior sucia después de haberse limpiado en el bidé y de haberse mudado.

Hay que tener en cuenta que la encopresis puede ser el síntoma de una depresión infantil. En muchas ocasiones, la sintomatología depresiva infantil incluye elementos acompañantes, aparentemente no depresivos, y que a veces son los más evidentes en la clínica; pudiendo ser la encopresis uno de ellos. Siempre, ante un caso de encopresis, es necesario evaluar el estado de ánimo y/o validar el diagnóstico explorando la respuesta a la medicación.

Bibliografía:

Howe AC, Walter CE. Tratamiento de la conducta para control de esfínteres, enuresis y encopresis. Clínicas Pediátricas de Norteamérica (ed esp) 1992.

Rodrigo M, Hernández R. Trastorno funcional del control de esfínteres: enuresis y encopresis. Monografías de Pediatría 2003.

Adel Abi-Hanna, Lake AM. Constipación y encopresis en la infancia. Pediatrics in Review (ed esp) 1998.

Wikipedia, enciclopedia libre... ...

 

LA LUNA (2)

ÓRBITA

Describe alrededor de la Tierra una elipse, por lo que la distancia entre ambos astros varía y también la velocidad en la órbita.

La órbita de la Luna es especialmente compleja. La razón es que la Luna está suficientemente lejos de la Tierra (384.400 km en promedio) que la fuerza de gravedad ejercida por el Sol es significativa.

Dada la complejidad del movimiento, los nodos de la Luna, no están fijos, sino que dan una vuelta cada 18,6 años.

Para calcular la posición de la Luna con exactitud hace falta tener en cuenta por lo menos varios cientos de términos.

La Luna, se aleja unos 4 cm al año de la Tierra a la vez que va frenando la rotación terrestre.

En teoría, dicha separación debería prolongarse hasta que la Luna tardara 47 días en completar una órbita alrededor de nuestro planeta.

Pero, la evolución futura de nuestro Sol puede trastocarlo y es posible que al convertirse en una estrella gigante roja dentro de varios miles de millones de años, la proximidad de su superficie al sistema Tierra-Luna haga que la órbita Lunar se vaya cerrando hasta que la Luna esté alrededor de 18.000 km de la Tierra, momento en el que la gravedad terrestre destruirá la Luna convirtiéndola en unos anillos similares a los de Saturno.

De todas formas, el fin del sistema Tierra-Luna es incierto y depende de la masa que pierda el Sol en los estadios finales de su evolución.

ECLIPSES SOLARES Y LUNARES

Son una extraordinaria casualidad. El diámetro del Sol es 400 veces más grande que el de la Luna y está 400 veces más lejos, de forma que ambos abarcan aproximadamente el mismo ángulo sólido si se observan desde la Tierra.

La Luna en un eclipse Lunar puede contener hasta tres veces su diámetro dentro del cono de sombra causado por la Tierra.

Por contra, en un eclipse solar la Luna apenas tapa al Sol (eclipse total) y en determinada parte de su órbita, cuando está más distante, no llega a ocultarlo del todo, dejando una franja anular (eclipse anular).

LAS MAREAS

En realidad, la Luna no gira en torno a la Tierra, sino que la Tierra y la Luna giran en torno al centro de masas de ambos.

Pero, al ser la Tierra un cuerpo grande, la gravedad que sobre ella ejerce la Luna es distinta en cada punto.

El punto más próximo es mucho mayor que el centro de masas de la Tierra, y mayor en este que en el punto más alejado de la Luna.

Mientras la Tierra gira en torno al centro de gravedad del sistema Tierra-Luna, aparece a la vez una fuerza que intenta deformarla, dándole el aspecto de un huevo.

Este fenómeno se llama "gradiente gravitatorio", el cual produce mareas.

Al ser la Tierra sólida la deformación afecta más a las aguas y a la atmósfera y es lo que da el efecto de que suban y bajen dos veces al día (sube en los puntos más cercano y más alejado de la Luna).

AGUA EN LA LUNA

Hasta el año 2009 se debatió en la comunidad científica la posible existencia de agua en la Luna.

El ambiente selenita hace casi imposible la presencia de agua; a no ser en forma cristalizada microscópica en las rocas, la existencia de agua líquida es prácticamente imposible, ya que en la mayor parte de la superficie Lunar las temperaturas suelen superar holgadamente los 100 grados centígrados.

Unido a una falta de atmósfera, implica que toda agua expuesta al ambiente Lunar típico se sublime y que sus moléculas se fuguen al espacio.

Pero dos decubrimientos, uno en 1996 por parte de la sonda Clementine y otro en 1998 del Lunar Prospector detectaron imprevistas presencias de hidrógeno en los polos Lunares.

Una hipótesis explicativa de este fenómeno es que ese hidrógeno esté en forma de agua y que algunos cometas, al impactar en las zonas polares, puedan haber creado cráteres donde no llega la luz solar. En tales cráteres quizás pudiera encontrarse agua congelada de origen cometario (exógena).

El 13 de noviembre de 2009, la Agencia espacial de EE.UU (NASA) anunció el hallazgo de agua en la Luna.

Ocurrió que el 9 de octubre la NASA estrelló la sonda LCROSS y su cohete Centauro en el fondo del cráter Cabeus en el polo sur de la Luna, en una operación que buscaba confirmar la presencia de agua en el satélite natural de la Tierra.

La colisión levantó una columna de material desde el fondo de un cráter que no ha recibido luz del Sol en miles de millones de años.

El agua que se levantó por el impacto de la sonda podría llenar una decena de baldas de 8 litros, dijo el científico Anthony Colaprete.

Los datos preliminares obtenidos del análisis de esos materiales "indican que la misión descubrió, exitosamente, agua y este descubrimiento abre un nuevo capítulo en nuestro conocimiento de la Luna" afirmó NASA.

"La concentración y distribución de agua y de otras sustancias requieren más análisis, pero podemos decir con seguridad que (el cráter) Cabeus contiene agua" afirmó Anthony Colaprete.

Damos por finalizada aquí esta entrada. En la próxima de astronomía, entre otros aspectos, veremos la atmósfera y el relieve lunar.

Os dejamos con un pequeño vídeo-documental que muestra la misión de la NASA buscando agua en la Luna.

BIBLIOGRAFÍA:

Spudis, P.D. (2004). «Moon». World Book Online Reference Center, NASA. «Space Topics: Pluto and Charon». The Planetary Society. «Planet Definition Questions & Answers Sheet». International Astronomical Union (2006).Kleine, T.; Palme, H.; Mezger, K.; Halliday, A.N. (2005). «Hf–W Chronometry of Lunar Metals and the Age and Early Differentiation of the Moon». Science Binder, A.B. (1974). «On the origin of the Moon by rotational fission». The Moon .Stroud, Rick (2009). The Book of the Moon. Walken and Company. Mitler, H.E. (1975). «Formation of an iron-poor moon by partial capture, or: Yet another exotic theory of lunar origin». Icarus Stevenson, D.J. (1987). «Origin of the moon–The collision hypothesis». Annual Review of Earth and Planetary Sciences.Taylor, G. Jeffrey (31 de diciembre de 1998). «Origin of the Earth and Moon». Planetary Science Research Discoveries. Canup, R.; Asphaug, E. (2001). «Origin of the Moon in a giant impact near the end of the Earth's formation». Comellas, José Luis. (1996). Guía del Firmamento. "Sexta edición". Editorial Rialp. Chong, S. M.; Lim, A. C. H.; Ang, P. S.; Galadí-Enríquez, David; (2003). Atlas fotográfico de la Luna. Cambridge University Press.(Recomendable para observadores aficionados de la Luna)Rükl, Antonin. (1991). Atlas of the Moon. Paul Hamlyn Publishing. (El libro más recomendable para observadores aficionados que desean conocer la cartografía lunar).Ben Bussey y Paul Spudis. (2004). The Clementine Atlas of the Moon. Cambridge University Press.Patrick Moore. (2001). On the Moon, Sterling Publishing Co.Paul D. Spudis. (1996). The Once and Future Moon. Smithsonian Institution Press. Wikipedia, la enciclopedia libre.

MUTISMO SELECTIVO

El mutismo selectivo queda enmarcado en el DSM-IV-TR dentro de “Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia”, siendo su característica principal, la incapacidad persistente del habla en situaciones sociales específicas (p. Ej., en la escuela, con compañeros de juego) cuando lo esperable sea hablar, pese a hacerlo en otras situaciones.

La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral, o la comunicación social, y dicha alteración debe durar por lo menos 1 mes y no limitándose al primer mes de escolaridad, durante el cual muchos niños pueden estar vergonzosos y reacios a hablar... lo que conlleva altos niveles de sufrimiento personal, además de importantes problemas de adaptación al entorno.

Su inicio se produce frecuentemente en los primeros años de vida y suele manifestarse, durante la etapa de educación infantil.

Síntomas del mutismo selectivo

Los niñ@s con mutismo selectivo suelen presentar algunos rasgos de personalidad característicos como, timidez excesiva, retraimiento y aislamiento social, perfeccionismo, dependencia, rasgos compulsivos, negativismo, comportamiento controlador, pataletas… (en especial en casa). Pudiendo existir un grave deterioro de la actividad social y escolar.

Aunque los niños con este trastorno suelen poseer unas habilidades lingüísticas normales, ocasionalmente tienen asociado un trastorno de la comunicación (p. ej., trastorno fonológico, trastorno del lenguaje expresivo o trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo) o una enfermedad médica que cause anormalidades de la articulación. También pueden asociarse trastornos de ansiedad (especialmente fobia social), retraso mental, hospitalización, o estrés psicosocial grave.

Modelo explicativo del origen y desarrollo del mutismo selectivo

Factores predisponentes, es decir, las condiciones personales, familiares y/o escolares que lo hacen más vulnerable y tendente a desarrollar el mutismo selectivo.

- Contexto familiar: estilo educativo (sobreprotector, autoritario…), características de personalidad del padre/madre, modelado de evitación de las relaciones sociales.

- Contexto personal: déficits de aprendizaje (problemas en el lenguaje oral, en las habilidades sociales…), características de personalidad (vulnerabilidad, inhibición…)

- Contexto escolar: competencia y estilo relacional del profesor, estilo educativo (autoritario, variable…)

Factores precipitantes, es decir, las circunstancias y condiciones negativas y puntuales que aparecen en la vida del niñ@, que en interacción con los factores predisponentes, pueden desencadenar la aparición del mutismo selectivo.

- Vivencia de acontecimientos vitales, traumáticos o estresantes (separación de la madre, cambios de domicilio, inicio de la escolaridad, circunstancias familiares adversas…)

Factores reforzadores y mantenedores, es decir, las consecuencias que el mutismo del niñ@ genera en sí mismo y en los entornos habituales, que refuerzan y mantienen el mutismo.

- Expectativas, cogniciones y comentarios de aceptación del problema…

- Acomodación del entorno a la conducta del niño.

- Exceso de atención recibida.

- Vivencia de disminución de la ansiedad al evitar situaciones de exigencia del habla…

- Aceptación de respuestas no orales…

Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico del mutismo selectivo requiere la presencia de todos los criterios que se indican a continuación (según el DSM-IV-TR), junto a los que se detallan algunos instrumentos que facilitan su evaluación.

A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (p. Ej., en el colegio y en general en situaciones en las que estén presentes personas desconocidas..) a pesar de hacerlo en otras situaciones (con los padres o con personas muy familiares...)

La evaluación de este criterio exige delimitar en qué situaciones y con qué personas habla y en cuáles y con quiénes no lo hace; mediante registros para la recogida de información en los ámbitos escolar, social y familiar, entrevista familiar...

B. La alteración interfiere en el rendimiento escolar, laboral o la comunicación social.

Tal interferencia es notable desde el principio. Suelen ser niñ@s que tienen pocos amig@s, tienden a aislarse y a jugar solos en el recreo e incluso no son invitados a cumpleaños de otros compañeros o simplemente no acuden...

En cuanto a la interferencia en el rendimiento escolar, no se hace patente hasta etapas posteriores. Siendo niñ@s con buenas capacidades intelectuales y sin dificultades de aprendizaje, sin embargo, la falta de comunicación y del uso del lenguaje oral, interfiere en el aprendizaje de otros contenidos más complejos.

La evaluación de este criterio requiere de una evaluación meticulosa de la competencia curricular y social del niñ@; mediante observación tanto en ambientes naturales como en situaciones diseñadas...

C. La duración de la alteración es de al menos 1 mes (no limitada al primer mes de escuela).

Siendo adecuado ampliar el criterio de duración de la alteración al primer trimestre de escolaridad, con el fin de evitar confundir un posible mutismo selectivo con el proceso gradual de adaptación al colegio.

Instrumentos de evaluación: registros de observación, entrevista al profesorado...

D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social.

La competencia lingüística de estos niñ@s es la correspondiente de su edad cronológica. No suelen hablar en el colegio, pero en casa se comunican verbalmente de forma normal.

Hay que tener en cuenta con este criterio, los niños procedentes de familias que han inmigrado a un país donde se habla un lenguaje diferente pueden rehusar hablar el nuevo idioma, para distinguir el mutismo de la falta de conocimiento.

Evaluación: registros de lenguaje espontáneo tanto en el ámbito familiar como en otros entornos, instrumentos de evaluación de la competencia comunicativa y lingüística (ITPA, ECO...)

E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (p. Ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Hay que tener en cuenta la existencia de problemas emocionales graves derivados de hechos traumáticos como: duelos, rupturas familiares, abusos, malos tratos, estrés postraumático... etc, que pueden producir síntomas similares.

Instrumentos de evaluación: informes psicológicos y psiquiátricos, pruebas médicas (neurología, audición...), escala para el diagnóstico diferencial del mutismo selectivo...

Una vez realizado el diagnóstico sería preciso llevar a cabo una evaluación psicopedagógica, en la que hay que considerar los ámbitos personal, escolar y familiar, cuyo fin es:

- Precisar cuáles son los factores que predisponen, precipitan y refuerzan el mutismo.

- Definir el tipo y grado de ayudas que necesita.

Pautas generales a tener en cuenta

- Aumentar la autonomía personal del niño, respecto al vestido, higiene, comida... según su edad.

- Asignarle alguna responsabilidad fija en el hogar adecuada a su edad que iremos cambiando periódicamente.

- Eliminar actitudes como la sobreprotección, poca dedicación al niño, exigencia excesiva de perfección.

- Mejorar el ambiente familiar, sobre todo respecto al estrés las relaciones sociales de éste.

- Favorecer las actividades físicas y los juegos en común.

- No presionar al niño para que hable: no comparar, no forzarle, no amenazarle, no castigarle, no preguntar todos los días si ha hablado en el colegio...

- Participar, uno de los padres, en el juego con el hijo y otro niño con el que resulte más fácil la comunicación, por ejemplo, en el parque.

- Invitar a niños con los que mantiene más relación a casa. Comenzando por realizar actividades que requieren poca comunicación: jugar al parchís, las cartas...

- Si es pequeño (de 3 a 6 años) hacer juegos de simulación: jugar a los maestros, a los papás, a las tiendas...

Tratamiento

El tratamiento efectivo del mutismo selectivo consiste en actuar en los tres principales problemas:

- El elevado nivel de ansiedad que presenta el niño en las situaciones sociales.

- La limitada experiencia que ha tenido el niño en hablar con otras personas que no sean sus familiares.

- El elevado apoyo que ha tenido en la comunicación no verbal.

Dependiendo de la extensión y la duración del problema, se requerirá la utilización de un mayor o menor número de técnicas:

- Para reducir la ansiedad: mediante entrenamiento en relajación muscular profunda.

- Exposición gradual y desensibilización: la exposición gradual consiste en ir teniendo contacto, de manera progresiva, con situaciones que producen ansiedad, en el caso del mutismo, esto significa ir introduciendo a personas de manera gradual en situaciones en las que el niño habla cómodamente.

La desensibilización es el proceso por el cual se adquiere comodidad en presencia de situaciones crecientes de ansiedad.

- Modificación del comportamiento en la exposición gradual. Mediante la administración de recompensas, alabanzas sociales y otras formas de reforzamiento, para que el niño perciba que la familia esta deseando que él realice comportamientos sociales. Las recompensas sociales ayudan al niño a aprender que puede disfrutar de las sonrisas y los comentarios agradables de los demás.

- Auto modelado de las reacciones adecuadas. Es el procedimiento mediante el cual una persona se observa a ella misma actuando de la mejor manera posible.

- Grabar su voz o grabarlo en vídeo en situaciones en las que se mostraba calmado.

- Reestructuración cognitiva para que el niñ@ lo externalice.

Bibliografía:

American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Mutismo Selectivo, Características Diagnósticas.

Olivares Rodríguez, J. (1994). El Niño con Miedo a Hablar. Madrid: Pirámide.

Olivares Rodríguez, J., Rosa Alcázar, A. I. y Olivares Olivares, P. J. (2007). Tratamiento Psicológico del Mutismo Selectivo. Madrid: Pirámide.

CD: Ruiz Talavera M.A. (2007) ¿Qué es el miedo desproporcionado a hablar? Mutismo Selectivo. Háblame ediciones. Colección Didáctica.

Wikipedia, enciclopedia libre... ...