El delirium o síndrome confusional agudo (SCA), es un síndrome neuropsiquiátrico complejo, que consiste en una combinación de síntomas cognitivos, conductuales y psicopatológicos.
La característica esencial de un delirium consiste en una alteración de la conciencia que se acompaña de un cambio de las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteración se desarrolla a lo largo de un breve período de tiempo, habitualmente horas o días, y tiende a fluctuar a lo largo del día.
A través de la historia, del examen físico o de las pruebas de laboratorio se demuestra que el delirium se debe a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, de la intoxicación por o la abstinencia de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposición a tóxicos, o bien a una combinación de estos factores.
La alteración de la conciencia se manifiesta por una disminución de la capacidad de atención al entorno. La capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención está deteriorada.
Las preguntas deben repetirse debido a que la atención del sujeto es vaga, éste puede perseverar en una respuesta a una pregunta previa en lugar de focalizar su atención de forma adecuada, y los estímulos irrelevantes le distraen con facilidad. Debido a estos problemas, puede ser difícil (o imposible) mantener una conversación.
Hay otros cambios de las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, desorientación o alteraciones del lenguaje) o existen alteraciones de la percepción. El deterioro de la memoria se manifiesta con más frecuencia en la memoria reciente y puede comprobarse preguntando al sujeto por algunos objetos no relacionados o haciéndose repetir una frase corta tras unos minutos de distracción.
Frecuentemente, la desorientación está referida al tiempo (p. Ej., pensando que es por la mañana cuando en realidad es medianoche) o al espacio (p. Ej., pensando que está en casa cuando en realidad está en el hospital). En el delirium leve el primer síntoma que suele aparecer es la desorientación temporal. Menos frecuente es la desorientación autopsíquica. La alteración del lenguaje se hace evidente con la disnomia (p. Ej., deterioro de la capacidad para nombrar objetos) o la disgrafia (p. Ej., deterioro de la capacidad para escribir). En algunos casos el lenguaje es vago e irrelevante y en otros, caudaloso e incoherente, con saltos imprevisibles de unos temas a otros.
Para el clínico puede ser difícil valorar los cambios de la función cognoscitiva, puesto que el sujeto suele estar poco atento e incoherente. En estas circunstancias ayuda la revisión cuidadosa de la historia y la obtención de información de otras personas, con preferencia los familiares.
Las alteraciones perceptivas pueden incluir interpretaciones erróneas, ilusiones o alucinaciones. Por ejemplo, el ruido de una puerta puede ser tomado por un disparo de pistola (interpretación errónea), las arrugas de la ropa de la cama pueden parecer objetos animados (ilusión) o el sujeto puede "ver" a un grupo de personas volando sobre su cama cuando, en realidad, allí no hay nadie (alucinación). Las alucinaciones y falsas percepciones sensoriales son sobre todo de tipo visual, pero también pueden pertenecer a otras modalidades sensoriales. Las percepciones erróneas pueden ser simples y uniformes o altamente complejas. A menudo hay una convicción delirante de la realidad de las alucinaciones y una respuesta emocional y comportamental congruente con sus contenidos.
La alteración se desarrolla en un breve espacio de tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día. Por ejemplo, durante la mañana el sujeto puede estar coherente y cooperador, pero a medianoche puede insistir en quitarse las vías de administración intravenosa y en ir a casa de sus padres, muertos hace años.
Se presenta con mucha frecuencia en los pacientes hospitalizados, sobre todo en los de edad avanzada, y supone una importante complicación que se asocia a una elevada mortalidad y a un importante consumo de recursos, con elevada estancia media. El delirium habitualmente se infradiagnostica o recibe un abordaje terapéutico inapropiado o tardío.
El delirium por tanto, es un trastorno que se sitúa en la frontera entre la psiquiatría y el resto de especialidades médicas puesto que puede aparecer en el curso de muy diversas patologías. Cumple todos los criterios que se requieren para considerarlo un trastorno de gran importancia epidemiológica:
1. Porque es un problema muy frecuente que conlleva serias complicaciones.
2. Por su frecuente infradiagnóstico.
3. Porque tanto el delirium como sus complicaciones pueden ser prevenidas.
¿Cuáles pueden ser factores de riesgo?
• Factores individuales.
• Edad (menores de 12 años y mayores de 70 años).
• Pluripatología.
• Deterioro cognoscitivo previo (especialmente demencia).
• Déficit audición y visión.
• Reserva cerebral disminuida.
• Antecedente de delirium.
• Antecedente de toxicomanía.
• Polifarmacia.
• Intervención quirúrgica compleja.
• Alteraciones hidroelectrolíticas.
• Aislamiento (pobre contacto sensorial y social).
• Cambio de hábitat en paciente con deterioro cognoscitivo previo.
• Entorno estresante (cuidados intensivos, cuidados intermedios, urgencias).
• Inmovilización prolongada.
Actualmente, un modelo que integra los distintos factores de riesgo de delirium se apoya en el concepto de “reserva cerebral”, como capacidad del sistema nervioso central para responder de manera funcionalmente flexible a las agresiones. Si el sujeto parte de una reserva cerebral insuficiente como consecuencia de circunstancias previas, puede iniciar un cuadro de delirium con mayor facilidad ante la presencia de factores de riesgo y asimismo sus secuelas podrán ser mayores.
Síntomas y trastornos asociados
El delirium se acompaña con frecuencia de una alteración del ciclo sueño-vigilia. Esta alteración puede incluir somnolencia diurna o agitación nocturna y dificultad para mantener el sueño. En algunos casos se presenta un cambio radical del ciclo sueño-vigilia y del ciclo noche-día. El delirium se acompaña con frecuencia de alteraciones del comportamiento psicomotor.
Muchos sujetos están inquietos e hiperactivos y las manifestaciones del incremento de la actividad psicomotora pueden consistir en amasamiento o rotura de las sábanas de la cama, intentos de levantarse y ponerse de pie con movimientos súbitos e intempestivos. Por otro lado, puede haber una disminución de la actividad psicomotora, con inactividad y letargia cercanas al estupor. La actividad psicomotora puede oscilar de un extremo a otro a lo largo del día. El deterioro de la capacidad de juicio puede interferir el tratamiento médico.
Los trastornos emocionales que el sujeto puede manifestar son ansiedad, miedo, depresión, irritabilidad, ira, euforia y apatía. Algunos individuos mantienen el mismo tono emocional a lo largo de todo el delirium y otros pasan de un estado emocional a otro de manera rápida e imprevisible. El miedo es muy frecuente y algunas veces es el resultado de alucinaciones amenazadoras o ideas delirantes pobremente sistematizadas. Si el sujeto presenta miedo acusado, puede atacar a las personas que juzga amenazadoras. Puede producirse lesiones en los intentos por levantarse de la cama, quitarse las vías intravenosas, los tubos respiratorios, los catéteres urinarios y otros utensilios terapéuticos. La alteración del estado emocional se hace evidente por los gritos, llamadas de ayuda, maldiciones, musitaciones, quejas y otras vocalizaciones. Estos comportamientos predominan por la noche y cuando falta una estimulación ambiental adecuada.
Los niños son más susceptibles al delirium que los adultos, en especial cuando éste se debe a enfermedades con fiebre y a algunos medicamentos (anticolinérgicos). En los niños el delirium se toma a veces de forma errónea como un comportamiento de falta de colaboración y puede ser difícil obtener de aquellos los signos cognoscitivos diferenciales. Es sugerente de delirium el hecho de que el niño no se calme con la presencia de familiares. La proporción en cuanto al sexo refleja que la población anciana (en la cual la proporción de mujeres a varones aumenta con la edad) es el grupo con mayor riesgo de presentar delirium.
Los síntomas del delirium se desarrollan habitualmente en el espacio de horas o días. Puede empezar de forma brusca (p. Ej., después de un traumatismo craneal), pero es más típico que los síntomas aislados evolucionen hacia el delirium completo en un período de tres días. El cuadro se puede resolver en pocas horas o persistir durante semanas, en especial en sujetos con demencia coexistente. Si se corrige o autolimita pronto el factor etiológico subyacente, es más probable que la recuperación sea completa.
En cuanto al pronóstico del delirium unos de los factores que tiene mayor incidencia es poder llegar a identificar la causa o condición que lo provoca. El estado funcional y la supervivencia de los pacientes que presentan o han sido afectados por un delirium estará interrelacionado con el estado neuropatológico y la condición general previa al trastorno. Asimismo, el delirium puede ser un síntoma de un fallo enmascarado de la reserva cerebral, relacionado con causas precipitantes que pueden dar paso a pronósticos diferentes como el deterioro cognoscitivo en el paciente mayor o ser incluso un factor independiente de mayor mortalidad.
¿Cuáles son las causas más frecuentes del delirium?
- Polimedicación: tranquilizantes, quimioterápicos, anticolinérgicos, narcóticos y corticoides.
- Alteraciones metabólicas: acidosis, alcalosis, alteración hidroelectrolítica, hipoxia de cualquier origen (anemias, fallo cardiopulmonar).
- Infecciones: encefalitis, meningitis, sífilis, VIH.
- Paciente de urgencias: politraumatismo, infarto agudo al miocardio, quemadura severa, postoperatorio.
- Síndrome de privación o intoxicación: alcohol (delirium tremens), benzodiazepinas, barbitúricos, opiáceos, medicamentos, pesticidas, metales pesados.
- Patología del SNC: tumores, hemorragias, hematoma subdural, hidrocefalia, TEC, abscesos.
- Déficit vitamínicos: tiamina, ácido fólico, vitamina B12, niacina.
- Cardiopulmonar: encefalopatía hipertensiva, infarto agudo miocardio, insuficiencia respiratoria aguda.
- Endocrinopatías: hiper- o hipoglicemia, hiper- o hipoadrenocorticoidismo, hiper- o hipotiroidismo.
- Fallo sistema renal: insuficiencia renal aguda o crónica, paciente en espera de diálisis o transplante.
- Fallo hepático: encefalopatía hepática, cirrosis, hepatitis.
- Cirugía: transplante, cirugía de cadera, cardiotomía.
Según el DSM-IV se diferencian cuatro subtipos de delirium según su etiología: - Debido a una enfermedad médica.El diagnóstico de Delirium es básicamente clínico, a través de la observación detallada de las características más relevantes del trastorno, como son su inicio abrupto y tendencia a la fluctuación de la sintomatología, alteración del funcionamiento cognoscitivo global y especialmente afectación de la atención, orientación y organización del pensamiento.
- Inducido por sustancias.
- Debido a múltiples etiologías.
- No especificado, si no se encuentra etiología de base.
Sin embargo, desde el punto de vista clínico y en función de la alteración psicomotora predominante, existen varios tipos de delirium:
- El hipoactivo (con bajo nivel de conciencia y disminución de la actividad psicomotora).
- El hiperactivo, (con aumento de la alerta y inquietud o agitación psicomotora).
- El mixto, combinación de fluctuaciones entre los dos subtipos anteriores.
En cualquier caso, el estudio de los posibles factores causales del delirium determinará la naturaleza de la intervención terapéutica, que ha de tener en cuenta los diversos hallazgos clínico-biológicos.
Diagnóstico y evaluación clínica
La evaluación clínica debe incluir un examen físico y mental así como un laboratorio básico destinado a orientar etimológicamente sobre el origen del desorden. En el examen físico deben revisarse antecedentes anamnésicos mórbidos y psiquiátricos, los medicamentos utilizados (tipo, dosis, tiempo y relación con los cambios conductuales) así como una evaluación neurológica destinada a eliminar otras fuentes de compromiso de conciencia ( p. Ej.-status epiléptico no convulsivo), signos vitales y hoja de anestesia cuando corresponda.
La evaluación del status mental debe incluir, en la medida de lo posible, o y una entrevista clínica y la aplicación de algún test cognitivo.
Diagnóstico diferencial
Lo más habitual es que el diagnóstico diferencial consista en establecer si el sujeto padece una demencia en lugar de un delirium, si tiene sólo un delirium o si éste se sobreañade a una demencia preexistente. El deterioro de la memoria es debido con frecuencia tanto al delirium como a la demencia, pero en la demencia el sujeto está vigil y no tiene la alteración de la conciencia característica del delirium. Estos trastornos se pueden presentar de forma conjunta, lo que hace más difícil su valoración.
Los trastornos cognoscitivos como la pérdida de memoria son frecuentes tanto en el delirium como en la demencia; a pesar de esto el paciente con demencia suele estar alerta y no tiene trastorno alguno del nivel de conciencia o del estado de vigilancia típicos del delirium. La valoración de la forma de inicio de los síntomas y el tiempo de evolución del déficit cognoscitivo y el curso temporal, así como la reversibilidad de las alteraciones cognoscitivas, son útiles para distinguir entre el delirium y la demencia. También la fluctuación de la sintomatología de delirium constituye otra diferencia con respecto a la demencia. Para determinar la preexistencia de una demencia cuando hay síntomas de delirium, la información de los familiares, los cuidadores del enfermo o los datos de la historia son de mucha ayuda.
Tratamiento
El tratamiento ha de ser en primer término etiológico y estar basado en el estudio de los posibles factores causales y en la identificación y neutralización de los factores desencadenantes. En segundo término, se deberá instaurar un tratamiento sintomático con medicamentos y/o medidas ambientales, con el fin de controlar los síntomas conductuales o psicóticos y mejorar las funciones cognoscitivas.
El tratamiento con neurolépticos es el tratamiento de elección para los síntomas psicóticos del delirium. Por tanto, son útiles especialmente en los delirium de tipo hiperactivo (con ideación delirante, alucinaciones y/o agitación psicomotora) aunque también estarían indicados en los delirium de tipo hipoactivo, en los que actuarían mejorando la integración de las funciones cognoscitivas. Además, los neurolépticos tienen una efectividad terapéutica rápida y se muestran superiores a las benzodiazepinas en los casos de delirium que no son debidos a privación de alcohol o de tranquilizantes.
Bibliografía:
Lipowski ZJ. Delirium: Acute Confusional States. New York, Oxford University Press, 1990.
Caraceni A, Grassi L: Delirium. Acute confusional states in palliative medicine. New York, Oxford University Press, 2003.
E y H, Bernard P, Brisset C: Manual de psychiatrie. Masson, Paris. 1989.
Berrios, GE. Delirium and confusion in the 19th century: A conceptual history. Br J Psychiatry 1981.
Lipowski ZJ. Update of Delirium. Psychiatr Clini North Am 1992.
DSM IV TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed Barcelona Madrid Masson cop.2002.
CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento: Criterios diagnósticos de investigación. Organización Mundial de la Salud 1993.
Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am j Med 1994.
Trzepacs PT. Update on the neuropathogenesis of delirium. Dement and geriat cogn 1999.
Meagher JM. Delirium: optimizing management. BMJ 200.
Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, 2° ed. Washington DC. The American Psychiatric Publishing 2002.
Fleminger S, Remembering delirium. BMJ 2002.
Wikipedia, enciclopedia libre.
