EL SUICIDIO (2)

Evaluación de la conducta suicida

La evaluación del riesgo suicida es una parte fundamental en el manejo y la prevención de la conducta suicida, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada.

Las dos herramientas básicas para la evaluación del riesgo de suicidio son la entrevista clínica y las escalas de evaluación, aunque éstas no sustituyen al juicio clínico, sino que son un apoyo o complemento.

La entrevista clínica

Es el instrumento esencial en la valoración del riesgo de suicidio. Además de tener un importante papel en su evaluación, supone el inicio de la interacción entre el paciente y el profesional, por lo que puede jugar un papel relevante en la reducción del riesgo suicida.

Es importante explicar en el inicio de la entrevista clínica los objetivos de la evaluación y también tener en cuenta el interés de que el paciente se implique en la toma de decisiones sobre el tratamiento. La información necesaria para la valoración del riesgo de suicidio puede provenir del paciente directamente o de otras fuentes, como familiares, amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.

Deberá realizarse una adecuada evaluación psicopatológica y social que incluya:

1) la evaluación de los factores psicológicos y contextuales que expliquen por qué ha tenido lugar una conducta suicida (antecedentes):

- Situación social.

- Relaciones interpersonales.

- Acontecimientos vitales recientes o problemas actuales.

- Historia de trastorno mental, intentos de suicidio previos, abuso de alcohol y otras drogas.

- Características psicológicas relacionadas con la conducta suicida y su motivación.

2) las características de la conducta suicida, con las que se busca identificar los elementos que podrían predecir su repetición:

- Características del intento: intencionalidad, elaboración del plan, letalidad, método elegido.

- Características personales: edad, sexo, presencia de trastorno mental, conducta suicida previa, desesperanza, etc.

- Características contextuales: aislamiento social, clase social, enfermedad física.

El programa SUPRE de la OMS publicó algunas recomendaciones para los profesionales sobre la forma de preguntar acerca de los diferentes aspectos de la ideación y la conducta suicidas, sobre el cómo, cuándo y qué preguntar sobre conducta suicida:

- Cómo preguntar:

¿Se siente infeliz o desvalido?

¿Se siente desesperado?

¿Se siente incapaz de enfrentar cada día?

¿Siente la vida como una carga?

¿Siente que la vida no merece vivirse?

¿Siente deseos de cometer suicidio?

- Cuándo preguntar:

Después de que se ha establecido una empatía y la persona se siente comprendida.

Cuando el paciente se siente cómodo expresando sus sentimientos.

Cuando el paciente está en el proceso de expresar sentimientos negativos de soledad, impotencia.

- Qué preguntar:

Para descubrir la existencia de un plan suicida: ¿Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida? ¿Tiene alguna idea de cómo lo haría?

Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene pastillas, algún arma, insecticidas o algo similar?

Para obtener información acerca de si la persona se ha fijado una meta: ¿Ha decidido cuándo va a llevar a cabo el plan de acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer?

Actitud del clínico durante la entrevista (Froján, 2006)

- Capacidad para afrontar con claridad y respeto un tema tan delicado y personal.

- Transmitir que nuestros conocimientos están dispuestos para ayudar.

- Evitar comentarios reprobatorios y moralizantes.

- No tratar de convencer a la persona de lo inadecuado de su conducta.

- Mostrar calma y seguridad.

- Profundizar con detalle de forma abierta en todos los aspectos que ayuden a valorar el riesgo suicida, pero evitar preguntas morbosas.

- Comunicar a los familiares la existencia de un posible riesgo y de las medidas a tomar sin generar situaciones de alarma exagerada que puedan ser contraproducentes.

- Manejar, si la situación lo admite, el humor, pero evitar siempre el sarcasmo y la ironía.

- Atender no sólo a lo que la persona dice sino también a su expresión, gestos, tono de voz, etc.

- Ante cualquier atisbo de ideación suicida se requiere la participación activa del profesional. A mayor sospecha de riesgo suicida, más directiva debe ser la actuación.

Escalas de evaluación

Estos instrumentos pueden ser una ayuda complementaria a la entrevista y al juicio clínico, pero nunca deben sustituirlos. Su uso no está generalizado en la práctica clínica y además existe el inconveniente de que algunos no han sido validados en muestras representativas ni en el ámbito clínico. Además, algunos carecen de la adaptación y validación al castellano.

Escala de desesperanza de Beck

Escala auto aplicada. Fue diseñada para medir el grado de pesimismo personal y las expectativas negativas hacia el futuro inmediato y a largo plazo. La desesperanza es uno de los factores de riesgo que más se han asociado a la conducta suicida y la APA propone que la desesperanza medida con esta escala debería ser considerada un factor de riesgo de suicidio y, en consecuencia, uno de los objetivos del tratamiento.

Escala de depresión de Beck

Día mundial para la prevención del suicidio.
10 de Septiembre

Escala auto aplicada. Incluye ítem orientado a valorar la presencia de ideación o intencionalidad suicida a través de cuatro opciones de respuesta. Se ha propuesto que este ítem podría ser útil para monitorizar las fluctuaciones en la ideación suicida o como instrumento de cribado para valorar la necesidad de una evaluación más profunda a lo largo del tratamiento.

Otros instrumentos auto aplicados de valoración del riesgo suicida o aspectos relacionados:

- Cuestionario de Conducta Suicida (Suicidal Behaviors Questionnaire, SBQ); valorar la ideación y conducta suicida.

- Inventario de Razones para vivir (Reasons for Living Inventory, RFL); valorar las creencias y expectativas en contra de la conducta suicida. Validada al castellano;

- Escala de riesgo suicida de Plutchick (Plutchik Suicide Risk Scale); evaluar el riesgo de suicidio. Validada al castellano.

- Escala de impulsividad de Plutchick (Plutchik Impulsivity Scale, IS); evaluar la tendencia a la impulsividad. Validada al castellano.

- Escala de Impulsividad de Barrat (Barratt Impulsiveness Scale, BIS); Impulsividad Validada al castellano.

- Inventario de hostilidad de Buss-Durkee (Buss-Durkee Hostility Inventory, BDHI); Agresividad Validada al castellano.

Escala de ideación suicida

Escala hetero aplicada. Fue diseñada por Beck para cuantificar y evaluar, en el contexto de una entrevista semiestructurada, el alcance o intensidad de los pensamientos suicidas en el momento actual o retrospectivamente. Existe una traducción al castellano, pero no ha sido validada.

Escala de intencionalidad suicida

Escala hetero aplicada, también de Beck; cuantifica la gravedad de la conducta suicida reciente y su uso está indicado tras un intento de suicidio. Fue diseñada para valorar aspectos verbales y no verbales de la conducta antes y después del intento de suicidio.

Escala de valoración de la depresión de Hamilton (ítem sobre conducta suicida)

Escala hetero aplicada diseñada para valorar la gravedad de la sintomatología depresiva y se incluye en este apartado ya que incluye un ítem destinado a valorar la ausencia o presencia de ideación / conducta suicidas.

Otros instrumentos hetero aplicados de valoración del riesgo suicida o aspectos relacionados:

- Escala de Riesgo de Repetición (Risk Repetition Scale, RRS); medir el riesgo de repetición durante el año posterior al intento.

- Escala de Edimburgo de Riesgo de repetición (Edinburgh Risk of - Repetition Scale, ERRS); estimar el riesgo de repetición de conducta suicida.

- Checklist de Evaluación del suicidio (Suicide Assessment Checklist, SAC); evaluar factores relacionados con el riesgo de suicidio.

- Escala de Evaluación del Suicidio (Suicide Assesment Scale, SAS); medir el riesgo de suicidio.

- Escala de intencionalidad modificada (Modified Intent Score, MIS); medir el propósito suicida tras un intento de suicidio.

- Cuestionario de Riesgo de Suicidio (Risk Suicide Questionnaire, RSQ); evaluar el riesgo de suicidio. Existe versión en español (validada en México).

- Entrevista semi-estructurada para Autopsia Psicológica (Semi-Structured Interview for Psychological Autopsy, SSIPA); valoración retrospectiva de las circunstancias físicas, psicopatológicas y sociales de un suicidio. Validada al castellano.

- Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (International Neuropsychiatric Interview, MINI); detección y orientación diagnóstica de los principales trastornos psiquiátricos, entre ellos el riesgo de suicidio. Existe versión en español.

La evaluación puede dar lugar a una derivación ambulatoria u hospitalización; cuando están presentes tres factores de riesgo más graves (intento de suicidio previos, trastornos del estado de ánimo y consumo de sustancias tóxicas), no hay pruebas de que la hospitalización evite los intentos repetidos y la consumación final del suicidio, pero sí que puede ayudar a resolver los conflictos existentes y ofrece un medio más seguro en el que el paciente pueda abordar problemas subyacentes.

Tratamiento de la conducta suicida

Es necesario abordarlo desde una perspectiva amplia, en la que se valoren de forma integral las intervenciones psicoterapéuticas, farmacológicas y psicosociales.

Terapia cognitivo-conductual

- Reestructuración cognitiva como técnica fundamental para el cambio; la intervención se centra en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con el objeto de intervención, que puede ser la depresión, la conducta suicida, etc.

- La activación conductual es también un aspecto clave de la terapia cognitiva, haciendo un especial énfasis en la relación entre la actividad y el estado de ánimo.

Terapia de resolución de problemas

La terapia de resolución de problemas parte de la base de que un incremento de las habilidades de resolución de problemas puede ayudar a reducir la carga que suponen y la ideación suicida. Normalmente comienza con un listado y priorización de problemas, propuesta y selección de las estrategias para afrontarlos, posibles obstáculos y monitorización de todo el proceso. También se entrena la generalización de las habilidades adquiridas a otras situaciones.

Terapia dialéctico-conductual

Modelo de terapia desarrollado por Linehan, para el tratamiento específico de pacientes con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y conducta suicida crónica, aunque su uso se ha extendido a otras poblaciones.

Uno de los objetivos centrales de este modelo, es el tratamiento y la reducción tanto de las conductas autolesivas como de la conducta suicida, motivo por el cual existe un número considerable de estudios que abordan su eficacia.

MACT

La MACT (Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy), es una terapia que incluye elementos de la TCC, TDC y biblioterapia. Se basa en el entrenamiento de habilidades y es muy empleada en pacientes con trastornos de la personalidad.

Terapia Interpersonal

Aborda principalmente las relaciones interpersonales actuales y se centra en el contexto social inmediato del paciente. Los síntomas y el malestar se relacionan con la situación del paciente en una formulación que comprende una o más de las siguientes áreas: duelo, disputas interpersonales, transición de rol y déficits interpersonales.

Terapia familiar

Se trata de un modelo que trata de comprender y encuadrar el comportamiento individual (que deja de ser el foco principal de intervención) en el contexto de las interacciones entre los diferentes miembros de la familia.

Terapia psicodinámica

Se centra en el aquí y ahora, y el objetivo del tratamiento es el problema actual del paciente.

Una variante de este tipo de tratamiento, aplicada en pacientes con conducta suicida, es la terapia psicodinámica deconstructiva. Es un tratamiento estandarizado desarrollado para problemas complejos de conducta, como adicciones, trastornos de la alimentación y también para autolesiones y conducta suicida recurrente. Esta terapia favorece la elaboración e integración de experiencias interpersonales y atribuciones de uno mismo y de otros y se basa en una alianza terapéutica positiva.

Tratamiento farmacológico de la conducta suicida

La conducta suicida es un fenómeno complejo mediado por factores biológicos, psicológicos y sociales. El tratamiento farmacológico de la misma deberá incluir tanto la patología subyacente como aquellos síntomas que puedan actuar como factores de riesgo adicional (ansiedad, insomnio, impulsividad…)

Fármacos antidepresivos:

- En pacientes con trastorno depresivo mayor, el tratamiento con ISRS produce una disminución de las tasas de suicidio. No se ha demostrado que su uso aumente el riesgo de suicidio en este grupo de pacientes.

- En adolescentes con depresión mayor e ideación suicida, la terapia combinada (ISRS-fluoxetina + terapia cognitivo-conductual) reduce la ideación suicida de forma significativa.

- En pacientes mayores de 60 años con depresión mayor, e ideación suicida, el seguimiento mantenido y el tratamiento para la depresión con terapia combinada (citalopram + terapia interpersonal), reduce ideación suicida y aumenta las tasas de remisión de la depresión a largo plazo...

- El tratamiento con antidepresivos en monoterapia en pacientes con trastorno bipolar puede aumentar la conducta suicida.

Litio:

- El tratamiento con litio a largo plazo reduce las tasas de intentos de suicidio y de suicidio consumado en pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos afectivos mayores.

- El ácido valproico y la carbamazepina se han mostrado también eficaces en la reducción de la conducta suicida, aunque en menor proporción que el litio.

- La retirada rápida del litio se asocia con un aumento de conducta suicida.

Fármacos anticonvulsivantes:

- En pacientes con trastorno bipolar, el riesgo de conducta suicida es menor cuando éstos son tratados con litio que con carbamazepina o ácido valproico.

- En pacientes con trastorno límite de la personalidad existe un efecto favorable del tratamiento con carbamazepina en el control de la conducta suicida.

- Los pacientes con trastorno bipolar a tratamiento continuado con anticonvulsivantes (ácido valproico, lamotrigina y oxcarbazepina) presentan una reducción de las tasas de conducta suicida, si bien los resultados sugieren una superioridad del tratamiento continuado con litio en la prevención del suicidio.

- Los pacientes con epilepsia presentan un mayor riesgo de conducta suicida cuando son tratados con gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina que con topiramato y carbamazepina.

Fármacos antipsicóticos:

- La clozapina ha mostrado efectos significativos en la reducción de la conducta suicida en pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia.

- En pacientes adultos con esquizofrenia, la olanzapina ha mostrado una reducción de la conducta y del pensamiento suicida, aunque en menor grado que la clozapina.

- En pacientes adultos con intentos previos de suicidio, el flupentixol (no disponible en España en la formulación recomendada) reduce el riesgo de conducta suicida de forma significativa frente al placebo.

- La risperidona como coadyuvante en pacientes adultos con depresión mayor y conducta suicida podría ser beneficiosa y reducir el riesgo suicida.

Para más información y ayuda:
Teléfono de urgencias: 061 o 112.

Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (ofrecen información y apoyo y disponen de algunos recursos psicosociales). www.feafes.com.

Teléfono de la Esperanza (teléfono de crisis 24 horas en las principales poblaciones españolas). www.telefonodelaesperanza.org.

http://www.suicidioprevencion.com/

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

SATÉLITES DE URANO (TITANIA)

Es el mayor de los satélites del planeta Urano y el octavo del sistema solar.

Fue descubierto por William Herschel el 11 de enero de 1787.

Orbita sobre Urano a una distancia de aproximadamente 436.000 km, siendo el segundo más alejado del planeta de sus cinco principales satélites.

Su período orbital es de alrededor de 8,7 días coincidentes con el período de rotación sobre su eje, de forma que una cara de Titania siempre apunta hacia Urano, al igual que ocurre con la Luna respecto a la Tierra.

Su órbita transcurre completamente dentro de la magnetosfera de Urano que le hace estar "tumbado" respecto al Sol, al girar sus satélites en el plano ecuatorial se ven sometidos a un ciclo estacional extremo.

COMPOSICIÓN Y ESTRUCTURA INTERNA

Titania es el mayor de los satélites de Urano, con una densidad de 1710 kg/metro cúbico, lo que indica que está formado de proporciones iguales de hielo de agua y de un componente más denso que puede incluir rocas y compuestos orgánicos pesados.

Las líneas de absorción del hielo de agua son más fuertes en el hemisferio delantero al del sentido de la traslación del satélite que en el hemisferio trasero.

Partículas de alta energía someten a la superficie a un proceso de pulverización catódica descomponiendo el agua y los compuestos orgánicos, dejando como residuo un oscuro material rico en carbono.

Excepto el agua, el único compuesto identificado en la superficie de Titania por espectrocopia infrarroja, es el dióxido de carbono, que se concentra fundamentalmente en el hemisferio trasero.

Otros candidatos para la superficie oscura incluyen ricas y varias sales y compuestos orgánicos.

El interior de Titania puede dividirse en un núcleo rocoso rodeado por un manto helado que sería de 520 km, el 66% del radio total del satélite y el 58% del total de su masa.

El estado actual del manto es desconocido y si contiene suficiente amoníaco u otro anticongelante, Titania podría contener un océano líquido en el límite entre el núcleo y el manto.

ACCIDENTES SUPERFICIALES Y GEOLOGÍA

Tiene un brillo intermedio entre oscuro y claro. La superficie presenta un color ligeramente rojo. Los depósitos de impacto recientes son más azulados, mientras que las suaves llanuras del hemisferio delantero son más rojos.

Es posible que exista una asimetría entre hemisferios delantero y trasero. Se han identificado dos clases de accidentes geológicos en Titania, cráteres de impacto y cañones llamados en lenguaje astrogeológico chasmata y escarpes.

Los diámetros de los cráteres varían entre unos pocos kilómetros hasta los 326 km de Gertude, el mayor cráter conocido.

Algunos cráteres como Úrsula y Jessica están rodeados de rayos de eyección consistentes en hielo relativamente reciente. Todos los cráteres de Titania tienen fondos planos y picos centrales, a excepción de Úrsula que tiene un foso en el centro.

La superficie de Titania está cortada por un sistema de enormes fallas normales y escarpes.

En algunos lugares las fallas paralelas en la corteza helada de Titania forman fosas tectónicas. El más destacado de los cañones de Titania es el Messina Chasma que corre a lo largo de 1.500 km desde el ecuador hasta casi el polo sur.

Las fosas tectónicas son entre 20 y 50 km de ancho con una profundidad de entre 2 y 5 km. Estas fosas son probablemente los accidentes más jóvenes de Titania ya que cortan cráteres e incluso las llanuras de suave relieve.

La geología de Titania estuvo influída por dos fuerzas antagónicas: la formación de cráteres de impacto y los procesos endógenos. La primera ha actuado durante toda la historia del satélite y abarcó toda su superficie y los segundos fueron globales en su alcance, pero sólo fueron activos durante un tiempo concreto después de su formación.

ATMÓSFERA

La presencia de dióxido de carbono en la superficie sugiere de Titania puede tener una tenue atmósfera estacional de Co2. Los datos revelan que no puede tener una atmósfera de más de entre 10 y 20 nbar, lo que la haría si existiese, muy tenue.

Se puede acumular dióxido de carbono en las latitudes bajas de Titania, donde puede existir de manera estable en zonas de albedo alto y regiones sombreadas de la superficie en forma de hielo.

El hielo de dióxido de carbono acumulado puede ser eliminado por partículas magnetosféricas que erosionan la superficie. Se piensa que Titania ha perdido una significativa parte de su dióxido de carbono inicial desde su formación hace 4.600 millones de años.

ORIGEN Y EVOLUCIÓN

Parece ser que se formó a partir de un disco de acreción de gas y polvo que existió alrededor de Urano durante un tiempo después de su formación o que fue creado a partir de un impacto gigantesco sobre Urano que probablemente además causó la inclinación de su eje.

La acreción de Titania posiblemente duró unos cuantos miles de años y los impactos que la acompañaron causaron el calentamiento de la capa externa del satélite.

El calor inicial de la acreción junto con la desintegración de elementos radiactivos pudieron ser suficientemente intensos como para fundir el hielo si algún anticongelante, como amoníaco, en forma de hidrato estaba presente.

El proceso de fusión es posible que haya llevado a la separación del hielo de la roca y se haya formado un núcleo rocoso rodeado de un manto de hielo. Una capa de agua líquida rica en amoníaco disuelto puede haberse formado en el límite entre el núcleo y el manto.

De momento, el conocimiento que se tiene de la evolución de Titania es muy limitado. De hecho, las únicas imágenes cercanas de que se dispone provienen del sobrevuelo de Urano por la sonda Voyager 2 en enero de 1986.

Dichas imágenes cubren aproximadamente un 40% de la superficie, aunque sólo un 24% de las mismas son de buena calidad.

Ninguna otra sonda se ha aproximado a Urano desde entonces y ninguna misión ha sido programada en un futuro cercano.

Damos aquí por finalizada esta entrada y lo referido a Titania.

Bibliografia:

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EL SUICIDIO (1)

El suicidio es un acto, en el cual deliberadamente se quita la propia vida. Es una conducta compleja en la que intervienen múltiples factores y en la que existen tres fases:

1. Idea suicida en la que el sujeto piensa en cometer suicidio.

2. Duda o fase de ambivalencia donde el individuo pasa de la idea a plantearse la posibilidad de pasar a la acción, como solución a sus conflictos. Suele ser variable en la duración y en los individuos impulsivos esta fase puede ser breve o no existir.

3. Decisión en la que ya se pasa a la acción.

Conceptualización del suicidio según Silverman et al., (2007):

- Ideación suicida: pensamientos sobre el suicidio (cogniciones).

- Comunicación suicida: acto interpersonal en el que se transmiten pensamientos, deseos o intencionalidad de acabar con la propia vida, para los que existe evidencia implícita o explícita de que este acto de comunicación no supone por sí mismo una conducta suicida. En esta categoría se incluyen aquellas comunicaciones verbales o no verbales, que pueden tener intencionalidad, pero no producen lesiones. Existen dos tipos de comunicación suicida:

     • Amenaza suicida: acto interpersonal, verbal o no verbal, que podría predecir una posible conducta suicida en el futuro cercano.

     • Plan suicida: es la propuesta de un método con el que llevar a cabo una conducta suicida potencial.

- Conducta suicida: conducta potencialmente lesiva y auto inflingida, en la que hay evidencia implícita o explícita de que:

     a. La persona desea utilizar la aparente intención de morir con alguna finalidad.

     b. La persona presenta algún grado, determinado o no, de intención de acabar con su vida.

La conducta suicida puede no provocar lesiones, provocarlas de diferente gravedad e, incluso, producir la muerte. Se considera conducta suicida:

     • La autolesión/gesto suicida: conducta potencialmente lesiva auto infligida para la que existe evidencia, implícita o explícita, de que la persona no tiene la intención de matarse. La persona desea utilizar la aparente intencionalidad de morir con alguna finalidad. Este tipo de conducta puede no provocar lesiones, provocar lesiones o provocar la muerte (muerte auto infligida no intencionada).

     • Conducta suicida no determinada: conducta con grado indeterminado de intencionalidad suicida que puede resultar sin lesiones, con lesiones o causar la muerte.

     • Intento de suicidio: conducta potencialmente lesiva auto infligida y sin resultado fatal, para la que existe evidencia, implícita o explícita, de intencionalidad de provocarse la muerte. Dicha conducta puede provocar o no lesiones, independientemente de la letalidad del método.

     • Suicidio: muerte auto infligida con evidencia implícita o explícita de que la persona tenía intencionalidad de auto provocarse la muerte.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo se pueden clasificar en:

- Modificables: se relacionan con factores sociales, psicológicos y psicopatológicos y pueden modificarse clínicamente, como: trastorno afectivo, esquizofrenia, trastorno de ansiedad, abuso de sustancias, trastorno de personalidad, otros trastornos mentales, salud física...

- Inmodificables: se asocian al propio sujeto o al grupo social al que pertenece y se caracterizan por su mantenimiento en el tiempo y porque su cambio es ajeno al clínico, como: heredabilidad, sexo, edad (adolescentes, adultos jóvenes...), estado civil, situación laboral y económica, creencias religiosas, apoyo social, conducta suicida previa...

Factores asociados a la conducta suicida

Factores de riesgo individuales

1. Trastornos mentales. El suicidio se asocia con frecuencia a la presencia de trastornos mentales.

- Depresión mayor: es el más comúnmente asociado con la conducta suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a la población general. Aparece en todos los rangos de edad, aunque existe un mayor riesgo cuando su comienzo es entre los 30 y los 40 años.

 

- Trastorno bipolar: entre un 25-50% de los pacientes con trastorno bipolar realizan un intento de suicidio. El riesgo es mayor al inicio del trastorno y cuando existen comorbilidades asociadas, siendo 15 veces mayor en estos casos que en la población general.

- Trastornos psicóticos: Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan mayor riesgo de suicidio, principalmente los hombres jóvenes durante la primera etapa de la enfermedad, los pacientes con recaídas crónicas y en los primeros meses después de un alta hospitalaria. El riesgo de suicidio en estos pacientes es 30-40 veces mayor que para la población general y se estima que entre el 25-50% de todas las personas con esquizofrenia harán un intento de suicidio a lo largo de su vida.

- Trastornos de ansiedad: Pueden asociarse con tasas elevadas de ideación suicida, tentativas y suicidio consumado. Sin embargo, no está demostrado si los trastornos de ansiedad representan factores de riesgo independientes o si se asocian a otras comorbilidades, como la depresión, el abuso de sustancias y los trastornos de personalidad.

- Trastornos de conducta alimentaria: En un estudio se observó que una de cada cuatro mujeres con trastornos de la conducta alimentaria (especialmente cuando se acompañaban de comorbilidades, como depresión o ansiedad) tenían antecedentes de ideación o conducta suicidas. Dentro de estos trastornos, la anorexia nerviosa es la que presenta un mayor riesgo de suicidio, sobre todo en mujeres durante la adolescencia tardía.

- Abuso de alcohol y de otras sustancias: uno de cada cuatro suicidas presenta abuso de alcohol o de otras sustancias. No es sólo un factor de riesgo sino también un factor precipitante, existiendo una asociación estadísticamente significativa con la conducta suicida. Las estimaciones sugieren que el riesgo de suicidio es seis veces mayor en las personas con abuso de alcohol que en la población general y este abuso suele asociarse con otros procesos comórbidos y en general, después de años de enfermedad.

- Trastornos de personalidad: Los que se asocian con más frecuencia son el trastorno de personalidad antisocial y el trastorno límite de personalidad, fundamentalmente si hay presencia de trastornos comórbidos. El riesgo de suicidio para las personas con trastornos de personalidad límite es un 4-8% superior al de la población general.

2. Factores psicológicos

Las variables psicológicas que pueden estar asociadas a la conducta suicida son: la impulsividad, el pensamiento dicotómico, la rigidez cognitiva, la desesperanza, la dificultad de resolución de problemas, la sobregeneralización en el recuerdo autobiográfico y el perfeccionismo. Estos factores varían en función de la edad, aunque hay dos de especial importancia, la desesperanza y la rigidez cognitiva.

3. Intentos previos de suicidio e ideación suicida.

Los intentos previos son el predictor más fuerte de riesgo suicida. Durante los seis primeros meses e incluso durante el primer año después del intento, el riesgo aumenta entre 20-30 veces. La población con mayor riesgo de suicidio consumado por tentativas previas son los ancianos, debido a la mayor intencionalidad, métodos más letales y menor probabilidad de sobrevivir a las secuelas físicas del intento. Conforme la ideación suicida se alarga en el tiempo sin acompañarse de intentos ni planes, disminuye el riesgo de suicidio.

4. Edad

El suicidioaparece en todas las edades, pero son los jóvenes (15-34 años) y las personas mayores (>65 años) los grupos con mayor riesgo de suicidio.

 

5. Sexo

Los hombres presentan mayores tasas de suicidios consumados y las mujeres mayor número de intentos de suicidio.

6. Factores genéticos y biológicos

En la población general la conducta suicida se asocia con una disfunción del sistema serotoninérgico central, habiéndose encontrado bajos niveles de serotonina y de metabolitos en el líquido cefalorraquídeo de pacientes que se habían suicidado. Además, existe una correspondencia directa entre bajos niveles de la serotonina y escaso control de impulsos.

Estudios realizados en gemelos sugieren que hasta un 45% de las diferencias encontradas en la conducta suicida de los gemelos son explicadas por factores genéticos. Estas estimaciones de heredabilidad de la conducta suicida son similares a las encontradas en otros trastornos mentales, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar.

7. Enfermedad física o discapacidad

El dolor en una enfermedad crónica, la pérdida de movilidad, la desfiguración, así como otras formas de discapacidad o un mal pronóstico de la enfermedad (cáncer, sida, etc), se relacionan con mayor riesgo de suicidio. La enfermedad física está presente en el 25% de los suicidios y en el 80% cuando hablamos de personas de edad avanzada, aunque el suicidio rara vez se produce sólo por una enfermedad física, sin asociarse a trastornos mentales.

Factores de riesgo familiares y contextuales

1. Historia familiar de suicidio

Los antecedentes familiares de suicidio aumentan el riesgo de conducta suicida, especialmente en el género femenino y cuando el intento o el suicidio consumado se han producido en un familiar de primer grado.

Estudios realizados en niños adoptados mostraron que aquellos que llevaron a cabo un suicidio tenían frecuentemente parientes biológicos que también lo habían hecho. Sin embargo, los aspectos no biológicos de la conducta suicida también tienen un papel importante, ya que los hijos adoptados suelen acoger el rol de la familia de adopción, tanto más cuanto antes se ha producido dicha adopción.

2. Eventos vitales estresantes

Situaciones estresantes como pérdidas personales (divorcio, separación, muertes), pérdidas financieras (pérdidas de dinero o de trabajo), problemas legales y acontecimientos negativos (conflictos y relaciones interpersonales), pueden ser desencadenantes de una conducta suicida en personas que presentan otros factores de riesgo.

3. Factores socio familiares y ambientales

- Apoyo sociofamiliar. Se ha observado una asociación estadísticamente significativa entre no tener cónyuge o pareja y la conducta suicida, aunque la fuerza de esta asociación es menor que para la depresión o el abuso de alcohol. Siendo más frecuente la conducta suicida entre individuos solteros, divorciados, que viven solos o carecen de apoyo social y principalmente en los hombres, en los primeros meses de la pérdida (separación, divorcio o viudedad).

- Nivel socio económico, situación laboral y nivel educativo. En el mundo desarrollado, la pérdida de empleo y la pobreza se asocian con un mayor riesgo de suicidio, pudiéndose considerar la pérdida de empleo o la jubilación, eventos estresantes, incrementándose dos o tres veces el riesgo de suicidio.

También presenta un alto riesgo de suicidio, trabajos muy cualificados y profesiones con alto nivel de estrés, así como, un bajo nivel educativo se asocia también con dicho aumento.

- Etnia. No existen pruebas concluyentes de que la raza o etnia tengan influencia sobre la tasa de suicidio. No obstante, la tasa de suicidio es mayor en personas de raza blanca. La emigración, y el desarraigo que conlleva, aumentan el riesgo de suicidio.

- Religión. La afiliación y la actividad religiosa parecen proteger del suicidio, ya que las personas ateas parecen tener tasas más altas. Los países con prácticas religiosas prohibidas (como la antigua Unión Soviética) presentan las mayores tasas de suicidios; después seguirían los budistas e hinduistas (con creencias de reencarnación) y, por último, los protestantes, católicos y musulmanes.

- Exposición (efecto contagio). La exposición a casos de suicidio cercanos o a determinado tipo de informaciones sobre el suicidio en los medios de comunicación, se ha asociado también a la conducta suicida. Un tipo particular son los suicidios en “racimo”, por comunidades, más frecuentes entre jóvenes.

Otros factores de riesgo

1. Historia de maltrato físico o abuso sexual

Los abusos sexuales y físicos, más concretamente los producidos durante la infancia, presentan una asociación consistente con la conducta suicida. Las comorbilidades son frecuentes en personas con abusos físicos o sexuales, lo que contribuye a aumentar el riesgo suicida.

La probabilidad de que una mujer maltratada padezca trastornos mentales (incluida la conducta suicida) es dos veces superior a la de mujeres que no han sufrido maltrato. Un estudio realizado en España con mujeres que buscaron asistencia tras ser víctimas de violencia de género observó que, durante el tiempo que estuvieron sometidas a violencia, el 63,2% llevó a cabo un intento suicida que requirió asistencia médica y un 18,4% presentó ideación suicida. En la práctica totalidad de los casos existió violencia psíquica acompañada o no de violencia física o sexual.

También se ha visto una asociación entre agresor y suicidio, ya que datos de 2010 nos muestran que, en España, el 21,9% de los agresores realizaron un intento de suicidio y el 16,4% lo consumaron tras agredir a su pareja con consecuencias mortales.

2. Orientación sexual

Aunque la evidencia es limitada, parece existir un mayor riesgo de suicidio en homosexuales, sobre todo en la adolescencia y en los adultos jóvenes, debido a que en ocasiones sufren discriminación, tensiones en sus relaciones interpersonales, ansiedad y falta de apoyo, lo que aumenta el riesgo suicida. Por otra parte, los homosexuales presentan mayores tasas de trastornos por abuso de alcohol, depresión y desesperanza que la población general de iguales, siendo estos los verdaderos factores de riesgo de suicidio; si estos factores son controlados, la orientación sexual podría ser un factor de riesgo mucho más débil.

3. Acoso por parte de iguales

En adolescentes, el acoso se ha asociado con altos niveles de estrés, así como con ideación y conducta suicidas.

4. Fácil acceso a armas, medicamentos, tóxicos

Un fácil acceso a medios para llevar a cabo un suicidio aumenta el riesgo del mismo, al facilitar el paso del pensamiento a la acción suicida. Así, el método suicida en EE.UU. suele ser con armas de fuego, en China mediante plaguicidas y en el resto del mundo mediante ahorcamiento... ...

Factores protectores

Son aquellos que disminuyen la probabilidad de un suicidio en presencia de factores de riesgo. Su conocimiento es muy importante y se pueden dividir en:

Personales:

- Habilidad en la resolución de conflictos o problemas.

- Tener confianza en uno mismo.

- Habilidad para las relaciones sociales e interpersonales.

- Presentar flexibilidad cognitiva.

- Tener hijos, más concretamente en las mujeres.

Sociales o medioambientales:

- Apoyo familiar y social, no sólo la existencia del apoyo sino su fuerza y calidad.

- Integración social.

- Poseer creencias y prácticas religiosas, espiritualidad o valores positivos.

- Adoptar valores culturales y tradicionales.

- Tratamiento integral, permanente y a largo plazo en pacientes con trastornos mentales, con enfermedad física o con abuso de alcohol.

Algunos mitos e ideas erróneas sobre el suicidio

- La persona que dice que se va a suicidar, es la que no lo hace. De diez personas que se suicidad, nueve han advertido claramente sus intenciones a los que le rodean y la otra dejó entrever sus intenciones de acabar con su vida.

- El que lo dice no lo hace.

Lo que conduce a minimizar las amenazas suicidas, que pueden considerarse erróneamente como chantajes, manipulaciones, alardes, etc. El que se suicida pudo expresar lo que ocurriría con palabras, amenazas, gestos o cambios de conducta.

- La persona que se suicida desea morir.

Lo cual pretende justificar la muerte por suicidio de quienes lo intentan o consuman. Con frecuencia el suicida está en una posición ambivalente, desea morir si su vida continúa de la misma manera y desea vivir si se produjeran pequeños cambios en ella.

- Hablar sobre el suicidio con una persona que están en riesgo le puede incitar a que lo realice.

Está demostrado que hablar del suicidio reduce el riesgo de realizarlo y puede ser la única posibilidad que ofrezca a esa persona para el análisis de sus propósitos autodestructivos.

- Si se reta a un suicida, éste no lo intenta.

Retar al suicida es un acto irresponsable, pues se está ante una persona vulnerable cuyos mecanismos de adaptación han fracasado, ya que predominan precisamente los deseos de autodestruirse.

- Una mejoría después de una crisis suicida quiere decir que el riesgo de suicidio ha terminado.

Con frecuencia los suicidios tienen lugar dentro de los tres meses siguientes al periodo de mejora, cuando el individuo tiene la energía de llevar a término sus pensamientos.

- El suicidio es algo que viene de familia.

El suicidio no sólo es genético sino que está influido también por factores individuales y ambientales.

- Todos los individuos que se suicidan son enfermos mentales.

Los enfermos mentales se suicidan con mayor frecuencia que la población general, pero no necesariamente hay que padecer un trastorno mental para hacerlo. No hay duda de que todo suicida es una persona que sufre.

- Solo los viejos se suicidan.

Lo cual pretende evadir el suicidio como causa de muerte en edades tempranas de la vida como son los niños y los adolescentes. Los ancianos realizan menos intentos autolíticos que los jóvenes, pero utilizan métodos más efectivos al intentarlo, lo que lleva a una mayor letalidad.

En la siguiente entrada continuaremos con la evaluación y tratamiento de la conducta suicida... ...

Para más información y ayuda:

Teléfono de urgencias: 061 o 112.

Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (ofrecen información y apoyo y disponen de algunos recursos psicosociales). www.feafes.com.

Teléfono de la Esperanza (teléfono de crisis 24 horas en las principales poblaciones españolas). www.telefonodelaesperanza.org.

www.suicidioprevencion.com