Evaluación de la conducta suicida
La evaluación del riesgo suicida es una parte fundamental en el manejo y la prevención de la conducta suicida, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada.
Las dos herramientas básicas para la evaluación del riesgo de suicidio son la entrevista clínica y las escalas de evaluación, aunque éstas no sustituyen al juicio clínico, sino que son un apoyo o complemento.
Es el instrumento esencial en la valoración del riesgo de suicidio. Además de tener un importante papel en su evaluación, supone el inicio de la interacción entre el paciente y el profesional, por lo que puede jugar un papel relevante en la reducción del riesgo suicida.
Es importante explicar en el inicio de la entrevista clínica los objetivos de la evaluación y también tener en cuenta el interés de que el paciente se implique en la toma de decisiones sobre el tratamiento. La información necesaria para la valoración del riesgo de suicidio puede provenir del paciente directamente o de otras fuentes, como familiares, amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.
Deberá realizarse una adecuada evaluación psicopatológica y social que incluya:
1) la evaluación de los factores psicológicos y contextuales que expliquen por qué ha tenido lugar una conducta suicida (antecedentes):
- Situación social.
- Relaciones interpersonales.
- Acontecimientos vitales recientes o problemas actuales.
- Historia de trastorno mental, intentos de suicidio previos, abuso de alcohol y otras drogas.
- Características psicológicas relacionadas con la conducta suicida y su motivación.
2) las características de la conducta suicida, con las que se busca identificar los elementos que podrían predecir su repetición:
- Características del intento: intencionalidad, elaboración del plan, letalidad, método elegido.
- Características personales: edad, sexo, presencia de trastorno mental, conducta suicida previa, desesperanza, etc.
- Características contextuales: aislamiento social, clase social, enfermedad física.
El programa SUPRE de la OMS publicó algunas recomendaciones para los profesionales sobre la forma de preguntar acerca de los diferentes aspectos de la ideación y la conducta suicidas, sobre el cómo, cuándo y qué preguntar sobre conducta suicida: - Cómo preguntar:
¿Se siente infeliz o desvalido?
¿Se siente desesperado?
¿Se siente incapaz de enfrentar cada día?
¿Siente la vida como una carga?
¿Siente que la vida no merece vivirse?
¿Siente deseos de cometer suicidio?
Después de que se ha establecido una empatía y la persona se siente comprendida.
Cuando el paciente se siente cómodo expresando sus sentimientos.
Cuando el paciente está en el proceso de expresar sentimientos negativos de soledad, impotencia.
- Qué preguntar:
Para descubrir la existencia de un plan suicida: ¿Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida? ¿Tiene alguna idea de cómo lo haría?
Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene pastillas, algún arma, insecticidas o algo similar?
Para obtener información acerca de si la persona se ha fijado una meta: ¿Ha decidido cuándo va a llevar a cabo el plan de acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer?
Actitud del clínico durante la entrevista (Froján, 2006)
- Capacidad para afrontar con claridad y respeto un tema tan delicado y personal.
- Transmitir que nuestros conocimientos están dispuestos para ayudar.
- Evitar comentarios reprobatorios y moralizantes.
- No tratar de convencer a la persona de lo inadecuado de su conducta.
- Mostrar calma y seguridad.
- Profundizar con detalle de forma abierta en todos los aspectos que ayuden a valorar el riesgo suicida, pero evitar preguntas morbosas.
- Comunicar a los familiares la existencia de un posible riesgo y de las medidas a tomar sin generar situaciones de alarma exagerada que puedan ser contraproducentes.
- Manejar, si la situación lo admite, el humor, pero evitar siempre el sarcasmo y la ironía.
- Atender no sólo a lo que la persona dice sino también a su expresión, gestos, tono de voz, etc.
- Ante cualquier atisbo de ideación suicida se requiere la participación activa del profesional. A mayor sospecha de riesgo suicida, más directiva debe ser la actuación.
Estos instrumentos pueden ser una ayuda complementaria a la entrevista y al juicio clínico, pero nunca deben sustituirlos. Su uso no está generalizado en la práctica clínica y además existe el inconveniente de que algunos no han sido validados en muestras representativas ni en el ámbito clínico. Además, algunos carecen de la adaptación y validación al castellano.
Escala de desesperanza de Beck
Escala auto aplicada. Fue diseñada para medir el grado de pesimismo personal y las expectativas negativas hacia el futuro inmediato y a largo plazo. La desesperanza es uno de los factores de riesgo que más se han asociado a la conducta suicida y la APA propone que la desesperanza medida con esta escala debería ser considerada un factor de riesgo de suicidio y, en consecuencia, uno de los objetivos del tratamiento.
Escala de depresión de Beck
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Día mundial para la prevención del suicidio.
10 de Septiembre |
Escala auto aplicada. Incluye ítem orientado a valorar la presencia de ideación o intencionalidad suicida a través de cuatro opciones de respuesta. Se ha propuesto que este ítem podría ser útil para monitorizar las fluctuaciones en la ideación suicida o como instrumento de cribado para valorar la necesidad de una evaluación más profunda a lo largo del tratamiento.Otros instrumentos auto aplicados de valoración del riesgo suicida o aspectos relacionados:
- Cuestionario de Conducta Suicida (Suicidal Behaviors Questionnaire, SBQ); valorar la ideación y conducta suicida.
- Inventario de Razones para vivir (Reasons for Living Inventory, RFL); valorar las creencias y expectativas en contra de la conducta suicida. Validada al castellano;
- Escala de riesgo suicida de Plutchick (Plutchik Suicide Risk Scale); evaluar el riesgo de suicidio. Validada al castellano.
- Escala de impulsividad de Plutchick (Plutchik Impulsivity Scale, IS); evaluar la tendencia a la impulsividad. Validada al castellano.
- Escala de Impulsividad de Barrat (Barratt Impulsiveness Scale, BIS); Impulsividad Validada al castellano.
- Inventario de hostilidad de Buss-Durkee (Buss-Durkee Hostility Inventory, BDHI); Agresividad Validada al castellano.
Escala de ideación suicida
Escala hetero aplicada. Fue diseñada por Beck para cuantificar y evaluar, en el contexto de una entrevista semiestructurada, el alcance o intensidad de los pensamientos suicidas en el momento actual o retrospectivamente. Existe una traducción al castellano, pero no ha sido validada.
Escala de intencionalidad suicida
Escala hetero aplicada, también de Beck; cuantifica la gravedad de la conducta suicida reciente y su uso está indicado tras un intento de suicidio. Fue diseñada para valorar aspectos verbales y no verbales de la conducta antes y después del intento de suicidio.
Escala de valoración de la depresión de Hamilton (ítem sobre conducta suicida)
Escala hetero aplicada diseñada para valorar la gravedad de la sintomatología depresiva y se incluye en este apartado ya que incluye un ítem destinado a valorar la ausencia o presencia de ideación / conducta suicidas.
Otros instrumentos hetero aplicados de valoración del riesgo suicida o aspectos relacionados:
- Escala de Riesgo de Repetición (Risk Repetition Scale, RRS); medir el riesgo de repetición durante el año posterior al intento.
- Escala de Edimburgo de Riesgo de repetición (Edinburgh Risk of - Repetition Scale, ERRS); estimar el riesgo de repetición de conducta suicida.
- Checklist de Evaluación del suicidio (Suicide Assessment Checklist, SAC); evaluar factores relacionados con el riesgo de suicidio. - Escala de Evaluación del Suicidio (Suicide Assesment Scale, SAS); medir el riesgo de suicidio.
- Escala de intencionalidad modificada (Modified Intent Score, MIS); medir el propósito suicida tras un intento de suicidio.
- Cuestionario de Riesgo de Suicidio (Risk Suicide Questionnaire, RSQ); evaluar el riesgo de suicidio. Existe versión en español (validada en México).
- Entrevista semi-estructurada para Autopsia Psicológica (Semi-Structured Interview for Psychological Autopsy, SSIPA); valoración retrospectiva de las circunstancias físicas, psicopatológicas y sociales de un suicidio. Validada al castellano.
- Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (International Neuropsychiatric Interview, MINI); detección y orientación diagnóstica de los principales trastornos psiquiátricos, entre ellos el riesgo de suicidio. Existe versión en español.
La evaluación puede dar lugar a una derivación ambulatoria u hospitalización; cuando están presentes tres factores de riesgo más graves (intento de suicidio previos, trastornos del estado de ánimo y consumo de sustancias tóxicas), no hay pruebas de que la hospitalización evite los intentos repetidos y la consumación final del suicidio, pero sí que puede ayudar a resolver los conflictos existentes y ofrece un medio más seguro en el que el paciente pueda abordar problemas subyacentes.
Tratamiento de la conducta suicida
Es necesario abordarlo desde una perspectiva amplia, en la que se valoren de forma integral las intervenciones psicoterapéuticas, farmacológicas y psicosociales.
Terapia cognitivo-conductual
- Reestructuración cognitiva como técnica fundamental para el cambio; la intervención se centra en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con el objeto de intervención, que puede ser la depresión, la conducta suicida, etc.
- La activación conductual es también un aspecto clave de la terapia cognitiva, haciendo un especial énfasis en la relación entre la actividad y el estado de ánimo.
Terapia de resolución de problemas
La terapia de resolución de problemas parte de la base de que un incremento de las habilidades de resolución de problemas puede ayudar a reducir la carga que suponen y la ideación suicida. Normalmente comienza con un listado y priorización de problemas, propuesta y selección de las estrategias para afrontarlos, posibles obstáculos y monitorización de todo el proceso. También se entrena la generalización de las habilidades adquiridas a otras situaciones.
Terapia dialéctico-conductual
Modelo de terapia desarrollado por Linehan, para el tratamiento específico de pacientes con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y conducta suicida crónica, aunque su uso se ha extendido a otras poblaciones.
Uno de los objetivos centrales de este modelo, es el tratamiento y la reducción tanto de las conductas autolesivas como de la conducta suicida, motivo por el cual existe un número considerable de estudios que abordan su eficacia.
MACT
La MACT (Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy), es una terapia que incluye elementos de la TCC, TDC y biblioterapia. Se basa en el entrenamiento de habilidades y es muy empleada en pacientes con trastornos de la personalidad.
Terapia Interpersonal
Aborda principalmente las relaciones interpersonales actuales y se centra en el contexto social inmediato del paciente. Los síntomas y el malestar se relacionan con la situación del paciente en una formulación que comprende una o más de las siguientes áreas: duelo, disputas interpersonales, transición de rol y déficits interpersonales.
Terapia familiar
Se trata de un modelo que trata de comprender y encuadrar el comportamiento individual (que deja de ser el foco principal de intervención) en el contexto de las interacciones entre los diferentes miembros de la familia.
Terapia psicodinámica
Se centra en el aquí y ahora, y el objetivo del tratamiento es el problema actual del paciente.
Una variante de este tipo de tratamiento, aplicada en pacientes con conducta suicida, es la terapia psicodinámica deconstructiva. Es un tratamiento estandarizado desarrollado para problemas complejos de conducta, como adicciones, trastornos de la alimentación y también para autolesiones y conducta suicida recurrente. Esta terapia favorece la elaboración e integración de experiencias interpersonales y atribuciones de uno mismo y de otros y se basa en una alianza terapéutica positiva.
Tratamiento farmacológico de la conducta suicida
La conducta suicida es un fenómeno complejo mediado por factores biológicos, psicológicos y sociales. El tratamiento farmacológico de la misma deberá incluir tanto la patología subyacente como aquellos síntomas que puedan actuar como factores de riesgo adicional (ansiedad, insomnio, impulsividad…)
Fármacos antidepresivos:
- En pacientes con trastorno depresivo mayor, el tratamiento con ISRS produce una disminución de las tasas de suicidio. No se ha demostrado que su uso aumente el riesgo de suicidio en este grupo de pacientes.
- En adolescentes con depresión mayor e ideación suicida, la terapia combinada (ISRS-fluoxetina + terapia cognitivo-conductual) reduce la ideación suicida de forma significativa.
- En pacientes mayores de 60 años con depresión mayor, e ideación suicida, el seguimiento mantenido y el tratamiento para la depresión con terapia combinada (citalopram + terapia interpersonal), reduce ideación suicida y aumenta las tasas de remisión de la depresión a largo plazo...
- El tratamiento con antidepresivos en monoterapia en pacientes con trastorno bipolar puede aumentar la conducta suicida.
Litio:
- El tratamiento con litio a largo plazo reduce las tasas de intentos de suicidio y de suicidio consumado en pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos afectivos mayores.
- El ácido valproico y la carbamazepina se han mostrado también eficaces en la reducción de la conducta suicida, aunque en menor proporción que el litio.
- La retirada rápida del litio se asocia con un aumento de conducta suicida.
Fármacos anticonvulsivantes:
- En pacientes con trastorno bipolar, el riesgo de conducta suicida es menor cuando éstos son tratados con litio que con carbamazepina o ácido valproico.
- En pacientes con trastorno límite de la personalidad existe un efecto favorable del tratamiento con carbamazepina en el control de la conducta suicida.
- Los pacientes con trastorno bipolar a tratamiento continuado con anticonvulsivantes (ácido valproico, lamotrigina y oxcarbazepina) presentan una reducción de las tasas de conducta suicida, si bien los resultados sugieren una superioridad del tratamiento continuado con litio en la prevención del suicidio.
- Los pacientes con epilepsia presentan un mayor riesgo de conducta suicida cuando son tratados con gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina que con topiramato y carbamazepina.
Fármacos antipsicóticos:
- La clozapina ha mostrado efectos significativos en la reducción de la conducta suicida en pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia.
- En pacientes adultos con esquizofrenia, la olanzapina ha mostrado una reducción de la conducta y del pensamiento suicida, aunque en menor grado que la clozapina.
- En pacientes adultos con intentos previos de suicidio, el flupentixol (no disponible en España en la formulación recomendada) reduce el riesgo de conducta suicida de forma significativa frente al placebo.
- La risperidona como coadyuvante en pacientes adultos con depresión mayor y conducta suicida podría ser beneficiosa y reducir el riesgo suicida.
Para más información y ayuda:
Teléfono de urgencias: 061 o 112.
Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (ofrecen información y apoyo y disponen de algunos recursos psicosociales). www.feafes.com.
Teléfono de la Esperanza (teléfono de crisis 24 horas en las principales poblaciones españolas). www.telefonodelaesperanza.org.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
