LA ENURESIS

La enuresis hace referencia a la evacuación repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en la ropa, cuando tal evacuación no se debe a una afección médica. En la mayor parte de los casos este hecho suele ser involuntario, pero en ocasiones es intencionado.

La Enuresis es un trastorno evolutivo, es decir, que está ligado a la edad. Se considera que en un desarrollo y aprendizaje normales el niño va a aprender el control urinario en torno a los 3 años. Por ello, hablaremos de trastorno a partir de los cuatro años cuando ya se considera que el niño tiene la madurez suficiente para adquirir el control voluntario del reflejo de orinar.

Según el DSM-IV, para establecer un diagnóstico de enuresis la emisión de orina debe ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de 3 meses, o bien debe provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico o de otras áreas importantes de la actividad del niñ@.

El sujeto debe haber alcanzado una edad en la que es esperable la continencia (esto es, la edad cronológica del niño debe ser por lo menos de 5 años o, en niños con retrasos del desarrollo, una edad mental de, como mínimo, 5 años. La incontinencia urinaria no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., diurético), ni a una enfermedad médica (p. ej., diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo).

A diferencia del DSM-IV los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 proponen un umbral de frecuencias distinto: al menos dos veces al mes en niños de menos de 7 años y al menos una vez al mes en edades iguales o superiores. Además, la CIE-10 incluye un criterio de exclusión muy estricto, que descarta el diagnóstico de enuresis si existe cualquier prueba de que existe otro trastorno mental.

En la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de enuresis no orgánica.

Subtipos

Enuresis nocturna, es la más frecuente y se define como la emisión de orina sólo durante el sueño nocturno. El episodio enurético ocurre típicamente durante el primer tercio de la noche. Ocasionalmente, la emisión tiene lugar durante el período de movimientos oculares rápidos (REM) del sueño y el niño puede recordar un sueño que implicaba el acto de orinar.

Enuresis diurna, que se define como la emisión de orina sólo durante las horas de vigilia. Es más frecuente en mujeres que en varones y es poco frecuente tras los 9 años de edad. El episodio enurético suele sobrevenir en la mayor parte de los casos a primeras horas de la tarde en los días escolares. La enuresis diurna se debe a veces a una resistencia a utilizar el water por ansiedad social o por una preocupación relacionada con la actividad escolar o lúdica.

Nocturna y diurna, definida como una combinación de las dos anteriores.

Se han descrito dos tipos de curso de enuresis: 

- Primaria, en la que el sujeto nunca ha establecido continencia urinaria. Se inicia a los 5 años de edad.

- Secundaria, en el que el trastorno se desarrolla después de un período de continencia urinaria establecida.  La época más frecuente de inicio es a los 5 a 8 años de edad, pero puede ocurrir en cualquier momento.

En la enuresis primaria, los trastornos psicológicos casi siempre son el resultado de una enuresis y solo raramente son la causa. Según la Asociación Americana de Psiquiatría las posibles etiologías de la enuresis nocturna primaria consisten en un retraso del desarrollo, un factor genético, desórdenes del sueño y alteraciones de los niveles de hormona antidiurética. Por otra parte, siempre se deben excluir causas secundarias como alteraciones neurológicas, infecciones urinarias y malformaciones anatómicas de uréteres, vejiga y uretra.

En niñ@s de mayor edad con enuresis se debe establecer una distinción entre la enuresis primaria y la secundaria; esta última se define como la enuresis en pacientes que han sido completamente continentes durante 6 a 12 meses. A diferencia de la enuresis primaria, en la secundaria casi siempre la causa es psicológica. Entre las causas más importantes de enuresis secundaria hay que citar los trastornos emocionales, las infecciones del aparato urinario, la apnea del sueño y las malformaciones del aparato urinario... En los pacientes con enuresis secundaria, se debe descartar la presencia de alguna causa subyacente.

Causas de la enuresis.

No se ha determinado una única causa. Lo primero que habría que descartar es que exista una causa orgánica. Se pueden desarrollar complicaciones si se hace caso omiso a la presencia de una causa física de esta afección. De la misma forma, se pueden presentar complicaciones de tipo psicosocial si el problema no se enfrenta de manera efectiva y en el momento oportuno. Por lo que se debe realizar un examen físico para descartar causas de origen físico; además se debe realizar un análisis de orina para descartar infecciones y diabetes...

Puede darse el caso de que la enuresis y los problemas emocionales se produzcan en los mismos niñ@s debido a que en ello contribuyen factores similares al desarrollo de ambos tipos de problemas. Por ejemplo, un entorno estresante en casa puede contribuir tanto a un aprendizaje insuficiente del control de esfínteres como a problemas de comportamiento.

Estudios sugieren que al menos una parte de los niñ@s con enuresis pueden tener una predisposición orgánica hacia la misma. Este factor de riesgo puede o no dar como resultado que se desarrolle la enuresis, dependiendo de varios factores relacionados con la experiencia. Como por ejemplo, las actitudes de los padres o los procedimientos de enseñanza para acostumbrar al niño a controlar sus esfínteres.

Según teorías conductuales con respecto de la enuresis, es que la micción involuntaria es el resultado de no haber aprendido a controlar la micción refleja. Este fracaso puede ser consecuencia tanto de un aprendizaje defectuoso como de influencias ambientales que interfieren con el aprendizaje (por ejemplo, un entorno caótico en casa). También añaden algunos problemas de maduración o físicos, como la capacidad de la vejiga o un déficit de activación...

Diagnóstico diferencial

No se establece el diagnóstico de enuresis en presencia de una vejiga neurogénica o de una enfermedad médica que cause poliuria o urgencia (p. ej., diabetes mellitus o diabetes insípida no tratadas) o durante una infección aguda del tracto urinario. Sin embargo, el diagnóstico de enuresis es compatible con estos procesos si había incontinencia urinaria antes de presentarse la enfermedad médica o si persiste tras la instauración del tratamiento adecuado.

Tratamiento de la enuresis

Se dirige a corregir los defectos de aprendizaje que existen detrás, a encontrar su causa y a utilizar técnicas conductuales para que el niño aprenda a controlar la micción. La duración del tratamiento varía notablemente de un niño a otro. Depende del origen del trastorno y de si éste está asociado a problemas emocionales.

 

Objetivos del tratamiento:
• Estar seco en determinadas ocasiones.
• Reducir el número de noches mojadas.
• Reducir el impacto de la enuresis en el estilo de vida del niño.
• Iniciar la continencia con éxito.
• Evitar las recaídas, con mínimos efectos adversos.


Terapia no farmacológica. La edad adecuada para alcanzar la continencia urinaria nocturna se considera los cinco años, por lo que es a partir de esta edad cuando debemos iniciar nuestra actuación.


A. Tratamiento motivacional:
• Establecer el objetivo: levantarse por la noche e ir al cuarto de baño.
• Mejorar el acceso al baño.
• Ayudar al niño a que asuma responsabilidades.
• Evitar el exceso de líquidos durante las dos horas antes de acostarse.
• Vaciar la vejiga al acostarse.
• Suprimir el uso de pañales.
• Participar con el niño en la limpieza matinal.
• Preservar la autoestima: no castigar ni reñir.
• Darle a los padres información escrita.
• Proporcionar sistema para monitorizar los progresos; calendarios.
• Facilitar el seguimiento del niño.


B. Terapia conductiva: Alarmas de enuresis (el Pipí-stop).
Son sistemas que disponen de un sensor y se colocan en el pijama del niño o en contacto con la sábana. La alarma se dispara cuando el electrodo se moja con las primeras gotas de orina. Pretende crear un reflejo condicionado que logre despertar al niño antes de que comience la micción. Es un tratamiento efectivo para la enuresis nocturna a corto y largo plazo, y su efecto de mantiene una vez suspendido en un 31-61% de casos.
Esta terapia es segura aunque precisa de buena colaboración del niño y su familia. La duración media del tratamiento está entre dos a tres meses.


Todo este entrenamiento se debe acompañar de un refuerzo por parte de los progenitores para que el niñ@ descubra las ventajas de no orinarse, ya que puede ocurrir que los padres no le presten tanta atención cuando deja de escapársele la orina.


Por otro lado, el niñ@ es el que tiene que levantarse, cambiarse el pijama... etc, y no los padres, de manera que pueda comprender que el hecho de ensuciarse no va a atraer la atención de sus padres como esperaba, sino que va a tener una consecuencia para él.


Terapia farmacológica: A pesar de que resulta una modalidad terapéutica atractiva, nunca debe usarse como tratamiento inicial y rara vez se debe plantear su utilización antes de los 8 años. De los diferentes fármacos que se han utilizado para la corrección de la enuresis nocturna en la actualidad disponemos de los siguientes:

- DDAVP (desmopresina), disminuye la cantidad de orina producida por la noche. Se obtienen resultados rápidamente.

- Antidepresivos tricíclicos (con mayor frecuencia imipramina) también pueden ayudar con la enuresis. Sin embargo, los efectos secundarios pueden ser molestos y una sobredosis puede ser potencialmente mortal. Por lo tanto, estos fármacos normalmente se utilizan cuando otros tratamientos han fallado... ...

Propuestas de tratamiento según la edad del paciente:

- Menores de 8 años: educación sobre la enuresis y apoyo; técnicas motivacionales

- Entre 8 y 11 años: alarmas (eficaz a largo plazo, pocas recaídas) y uso intermitente de desmopresina (vacaciones).

- Mayores de 12 años: terapias combinadas: alarma + medicación. Suprimir fármacos gradualmente si 2 meses seco.

Bibliografía:

Robson WL. Clinical practice. Evaluation and management of enuresis. N Engl J Med. 2009.

Fritz G. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004.

Domínguez Hinarejos C, Estornell Moragues F, Serrano A, García Ibarra F. Enuresis. Med Clin Monografías 2003.
Evans JH. Evidence based management of nocturnal enuresis. BMJ 2001.
Glazener CMA, Evans JHC. Desmopresina para la enuresis nocturna en niños. 2000. En: La
Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software.
Wikipedia, enciclopedia libre... ...

  

SATÉLITES DE URANO (OBERÓN)

También conocido como Urano V, es el más exterior de los satélites del planeta Urano y el noveno más masivo del sistema solar.

Fue descubierto por William Herschel el 11 de enero de 1787.

Durante cerca de cincuenta años después de su descubrimiento no fue observado por otros instrumentos que por los de Herschel.

Hoy en día es observable desde la Tierra por un telescopio de aficionado.

ÓRBITA

Orbita Urano a una distancia de aproximadamente 584.000 km, siendo el más alejado del planeta de sus cinco principales satélites. Su órbita tiene una baja excentricidad e inclinación respecto al ecuador de Urano.

Su período orbital es alrededor de 13,5 días, coincidente con su período de rotación sobre su eje, es decir, una cara de Oberón siempre apunta a Urano, como es el caso de la Luna respecto de la Tierra, por efecto del acoplamiento de mareas.

La órbita de Oberón discurre durante una parte importante de ella fuera de la magnetosfera de Urano. Como resultado, su superficie es directamente barrida por el viento solar.

COMPOSICIÓN Y ESTRUCTURA INTERNA

Es el segundo mayor satélite de Urano detrás de Titania, y como hemos mencionado, el noveno del sistema solar.

Su densidad es de 1630 kg/metro cúbico, que es mayor que las densidades medias de los satélites de Saturno, lo que indica que están formadas de proporciones aproximadamente iguales de hielo de agua y de un componente más denso que puede incluir rocas y compuestos orgánicos pesados.

Se ha revelado la presencia de hielo de agua cristalizado.

Las líneas de absorción de este hielo son más fuertes en el hemisferio trasero, al del sentido de la traslación del satélite, que en el hemisferio delantero.

Los impactos de meteoritos tienden a romper la capa de hielo superficial dejando a la vista el interior que hay debajo.

Los candidatos más plausibles que compondrían este material oscuro incluirían rocas, dióxido de carbono, varias sales y compuestos orgánicos.

El interior de Oberón puede dividirse en un núcleo rocoso rodeado por un manto helado, cuyo radio podría ser de 480 km (63% del radio total del satélite y el 54% del total de su masa). El estado actual del manto es desconocido. Si este manto contiene suficiente amoníaco u otro anticongelante, Oberón podría tener un océano líquido en el límite entre el núcleo y el manto con un ancho máximo de 40 km, con una temperatura de -93,15 grados centígrados.

Oberón es el segundo satélite de Urano más oscuro tras Umbriel.

La superficie presenta un color ligeramente rojo, excepto los depósitos de impacto reciente, que son grises o ligeramente azules. El hemisferio delantero es menos rojo que el trasero.

Los investigadores han identificado dos clases de accidentes geológicos en Oberón: cráteres de impacto y cañones, llamados en lenguaje astrogeológico Chasmata.

Los diámetros de los cráteres varían entre unos pocos kilómetros hasta los 206 km de Hamlet, el mayor cráter conocido. Muchos grandes cráteres están rodeados de rayos de eyección consistentes en hielo relativamente reciente.

La geología de Oberón estuvo influida por dos fuerzas antagónicas, la formación de cráteres de impacto y los procesos endógenos. La primera ha actuado durante toda la historia del satélite y es la principal responsable del aspecto actual de la superficie.

Los procesos endógenos estuvieron activos durante el período siguiente a la formación de Oberón y fueron fundamentalmente tectónicos, causando la formación de grandes cañones, producidos por el hundimiento del hielo que formaba la corteza del satélite.

ORIGEN, EVOLUCIÓN Y EXPLORACIÓN

Se piensa que Oberón se formó a partir de un disco de acreción de gas y polvo que existió alrededor de Urano durante un tiempo después de su formación o que fue creado a partir de un impacto gigantesco sobre Urano que además causaría la inclinación de su eje.

La acreción de Oberón probablemente duró unos cuantos miles de años y los impactos que la acompañaron causaron el calentamiento de la capa externa del satélite. Antes del final del proceso de formación, la superficie se congeló mientras el interior seguía calentado debido a la desintegración de elementos radiactivos presentes en las rocas.

El calor inicial de la acreción junto con la desintegración de elementos radiactivos serían suficientemente intensos como para fundir el hielo si algún anticongelante, como amoníaco, en forma de hidrato, estaba presente.

De momento, el conocimiento que se tiene de la evolución de Oberón es muy limitado.

En cuanto a su exploración, las únicas imágenes disponibles provienen de Urano por la sonda Voyager 2, en enero de 1986 que se acercó a 470.000 km. Dichas imágenes cubren aproximadamente un 40% de la superficie, aunque sólo un 25% de ellas es de buena calidad.

Desde entonces ninguna otra sonda se ha aproximado, ni está previsto ninguna misión para un futuro cercano.

Bibliografia:

«Planetary Satellite Mean Orbital Parameters». Jet Propulsion Laboratory, California Institute of Technology. Jacobson, R.A.; Campbell, J.K.; Taylor, A.H. and Synnott, S.P. (1992). «The masses of Uranus and its major satellites from Voyager tracking data and Earth based Uranian satellite data». The Astronomical Journal.Widemann, T.; Sicardy, B.; Dusser, R. et al. (2009). «Titania’s radius and an upper limit on its atmosphere from the September 8, 2001 stellar occultation».Karkoschka, E. (2001). «Comprehensive Photometry of the Rings and 16 Satellites of Uranus with the Hubble Space Telescope».Herschel, W (1787). «An Account of the Discovery of Two Satellites Revolving Round the Georgian Planet». Philosophical Transactions of the Royal Society of London.Herschel, W. (1788). «On George's Planet and its satellites» (en inglés). Philosophical Transactions of the Royal Society of London.Herschel, W. (1798). «On the Discovery of Four Additional Satellites of the Georgium Sidus; The Retrograde Motion of Its Old Satellites Announced; And the Cause of Their Disappearance at Certain Distances from the Planet Explained» (en inglés). Philosophical Transactions of the Royal Society of London.Struve, O. (1848). «Note on the Satellites of Uranus». Monthly Notices of the Royal Astronomical Society.Newton, B.; Teece, P. (1995). The guide to amateur astronomy. Cambridge University Press. Kuiper, G. P. (1949). «The Fifth Satellite of Uranus» (en inglés). Publications of the Astronomical Society of the Pacific.Lassell, W. (1852). «Beobachtungen der Uranus-Satelliten» (en alemán). Astronomische Nachrichten.Lassell, W. (1851). «On the interior satellites of Uranus» (en inglés). Monthly Notices of the Royal Astronomical Society. Lassell, W. (1848). «Observations of Satellites of Uranus». Monthly Notices of the Royal Astronomical Society.Lassell, W. (1850). «Bright Satellites of Uranus». Monthly Notices of the Royal Astronomical Society. Lassell,W. (1851). «Letter from William Lassell, Esq., to the Editor». Astronomical Journal.Smith, B.A.; Soderblom, L.A.; Beebe, A. et al. (1986). «Voyager 2 in the Uranian System: Imaging Science Results».Wikipedia, la enciclopedia libre.

EL SUICIDIO (2)

Evaluación de la conducta suicida

La evaluación del riesgo suicida es una parte fundamental en el manejo y la prevención de la conducta suicida, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada.

Las dos herramientas básicas para la evaluación del riesgo de suicidio son la entrevista clínica y las escalas de evaluación, aunque éstas no sustituyen al juicio clínico, sino que son un apoyo o complemento.

La entrevista clínica

Es el instrumento esencial en la valoración del riesgo de suicidio. Además de tener un importante papel en su evaluación, supone el inicio de la interacción entre el paciente y el profesional, por lo que puede jugar un papel relevante en la reducción del riesgo suicida.

Es importante explicar en el inicio de la entrevista clínica los objetivos de la evaluación y también tener en cuenta el interés de que el paciente se implique en la toma de decisiones sobre el tratamiento. La información necesaria para la valoración del riesgo de suicidio puede provenir del paciente directamente o de otras fuentes, como familiares, amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.

Deberá realizarse una adecuada evaluación psicopatológica y social que incluya:

1) la evaluación de los factores psicológicos y contextuales que expliquen por qué ha tenido lugar una conducta suicida (antecedentes):

- Situación social.

- Relaciones interpersonales.

- Acontecimientos vitales recientes o problemas actuales.

- Historia de trastorno mental, intentos de suicidio previos, abuso de alcohol y otras drogas.

- Características psicológicas relacionadas con la conducta suicida y su motivación.

2) las características de la conducta suicida, con las que se busca identificar los elementos que podrían predecir su repetición:

- Características del intento: intencionalidad, elaboración del plan, letalidad, método elegido.

- Características personales: edad, sexo, presencia de trastorno mental, conducta suicida previa, desesperanza, etc.

- Características contextuales: aislamiento social, clase social, enfermedad física.

El programa SUPRE de la OMS publicó algunas recomendaciones para los profesionales sobre la forma de preguntar acerca de los diferentes aspectos de la ideación y la conducta suicidas, sobre el cómo, cuándo y qué preguntar sobre conducta suicida:

- Cómo preguntar:

¿Se siente infeliz o desvalido?

¿Se siente desesperado?

¿Se siente incapaz de enfrentar cada día?

¿Siente la vida como una carga?

¿Siente que la vida no merece vivirse?

¿Siente deseos de cometer suicidio?

- Cuándo preguntar:

Después de que se ha establecido una empatía y la persona se siente comprendida.

Cuando el paciente se siente cómodo expresando sus sentimientos.

Cuando el paciente está en el proceso de expresar sentimientos negativos de soledad, impotencia.

- Qué preguntar:

Para descubrir la existencia de un plan suicida: ¿Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida? ¿Tiene alguna idea de cómo lo haría?

Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene pastillas, algún arma, insecticidas o algo similar?

Para obtener información acerca de si la persona se ha fijado una meta: ¿Ha decidido cuándo va a llevar a cabo el plan de acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer?

Actitud del clínico durante la entrevista (Froján, 2006)

- Capacidad para afrontar con claridad y respeto un tema tan delicado y personal.

- Transmitir que nuestros conocimientos están dispuestos para ayudar.

- Evitar comentarios reprobatorios y moralizantes.

- No tratar de convencer a la persona de lo inadecuado de su conducta.

- Mostrar calma y seguridad.

- Profundizar con detalle de forma abierta en todos los aspectos que ayuden a valorar el riesgo suicida, pero evitar preguntas morbosas.

- Comunicar a los familiares la existencia de un posible riesgo y de las medidas a tomar sin generar situaciones de alarma exagerada que puedan ser contraproducentes.

- Manejar, si la situación lo admite, el humor, pero evitar siempre el sarcasmo y la ironía.

- Atender no sólo a lo que la persona dice sino también a su expresión, gestos, tono de voz, etc.

- Ante cualquier atisbo de ideación suicida se requiere la participación activa del profesional. A mayor sospecha de riesgo suicida, más directiva debe ser la actuación.

Escalas de evaluación

Estos instrumentos pueden ser una ayuda complementaria a la entrevista y al juicio clínico, pero nunca deben sustituirlos. Su uso no está generalizado en la práctica clínica y además existe el inconveniente de que algunos no han sido validados en muestras representativas ni en el ámbito clínico. Además, algunos carecen de la adaptación y validación al castellano.

Escala de desesperanza de Beck

Escala auto aplicada. Fue diseñada para medir el grado de pesimismo personal y las expectativas negativas hacia el futuro inmediato y a largo plazo. La desesperanza es uno de los factores de riesgo que más se han asociado a la conducta suicida y la APA propone que la desesperanza medida con esta escala debería ser considerada un factor de riesgo de suicidio y, en consecuencia, uno de los objetivos del tratamiento.

Escala de depresión de Beck

Día mundial para la prevención del suicidio.
10 de Septiembre

Escala auto aplicada. Incluye ítem orientado a valorar la presencia de ideación o intencionalidad suicida a través de cuatro opciones de respuesta. Se ha propuesto que este ítem podría ser útil para monitorizar las fluctuaciones en la ideación suicida o como instrumento de cribado para valorar la necesidad de una evaluación más profunda a lo largo del tratamiento.

Otros instrumentos auto aplicados de valoración del riesgo suicida o aspectos relacionados:

- Cuestionario de Conducta Suicida (Suicidal Behaviors Questionnaire, SBQ); valorar la ideación y conducta suicida.

- Inventario de Razones para vivir (Reasons for Living Inventory, RFL); valorar las creencias y expectativas en contra de la conducta suicida. Validada al castellano;

- Escala de riesgo suicida de Plutchick (Plutchik Suicide Risk Scale); evaluar el riesgo de suicidio. Validada al castellano.

- Escala de impulsividad de Plutchick (Plutchik Impulsivity Scale, IS); evaluar la tendencia a la impulsividad. Validada al castellano.

- Escala de Impulsividad de Barrat (Barratt Impulsiveness Scale, BIS); Impulsividad Validada al castellano.

- Inventario de hostilidad de Buss-Durkee (Buss-Durkee Hostility Inventory, BDHI); Agresividad Validada al castellano.

Escala de ideación suicida

Escala hetero aplicada. Fue diseñada por Beck para cuantificar y evaluar, en el contexto de una entrevista semiestructurada, el alcance o intensidad de los pensamientos suicidas en el momento actual o retrospectivamente. Existe una traducción al castellano, pero no ha sido validada.

Escala de intencionalidad suicida

Escala hetero aplicada, también de Beck; cuantifica la gravedad de la conducta suicida reciente y su uso está indicado tras un intento de suicidio. Fue diseñada para valorar aspectos verbales y no verbales de la conducta antes y después del intento de suicidio.

Escala de valoración de la depresión de Hamilton (ítem sobre conducta suicida)

Escala hetero aplicada diseñada para valorar la gravedad de la sintomatología depresiva y se incluye en este apartado ya que incluye un ítem destinado a valorar la ausencia o presencia de ideación / conducta suicidas.

Otros instrumentos hetero aplicados de valoración del riesgo suicida o aspectos relacionados:

- Escala de Riesgo de Repetición (Risk Repetition Scale, RRS); medir el riesgo de repetición durante el año posterior al intento.

- Escala de Edimburgo de Riesgo de repetición (Edinburgh Risk of - Repetition Scale, ERRS); estimar el riesgo de repetición de conducta suicida.

- Checklist de Evaluación del suicidio (Suicide Assessment Checklist, SAC); evaluar factores relacionados con el riesgo de suicidio.

- Escala de Evaluación del Suicidio (Suicide Assesment Scale, SAS); medir el riesgo de suicidio.

- Escala de intencionalidad modificada (Modified Intent Score, MIS); medir el propósito suicida tras un intento de suicidio.

- Cuestionario de Riesgo de Suicidio (Risk Suicide Questionnaire, RSQ); evaluar el riesgo de suicidio. Existe versión en español (validada en México).

- Entrevista semi-estructurada para Autopsia Psicológica (Semi-Structured Interview for Psychological Autopsy, SSIPA); valoración retrospectiva de las circunstancias físicas, psicopatológicas y sociales de un suicidio. Validada al castellano.

- Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (International Neuropsychiatric Interview, MINI); detección y orientación diagnóstica de los principales trastornos psiquiátricos, entre ellos el riesgo de suicidio. Existe versión en español.

La evaluación puede dar lugar a una derivación ambulatoria u hospitalización; cuando están presentes tres factores de riesgo más graves (intento de suicidio previos, trastornos del estado de ánimo y consumo de sustancias tóxicas), no hay pruebas de que la hospitalización evite los intentos repetidos y la consumación final del suicidio, pero sí que puede ayudar a resolver los conflictos existentes y ofrece un medio más seguro en el que el paciente pueda abordar problemas subyacentes.

Tratamiento de la conducta suicida

Es necesario abordarlo desde una perspectiva amplia, en la que se valoren de forma integral las intervenciones psicoterapéuticas, farmacológicas y psicosociales.

Terapia cognitivo-conductual

- Reestructuración cognitiva como técnica fundamental para el cambio; la intervención se centra en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con el objeto de intervención, que puede ser la depresión, la conducta suicida, etc.

- La activación conductual es también un aspecto clave de la terapia cognitiva, haciendo un especial énfasis en la relación entre la actividad y el estado de ánimo.

Terapia de resolución de problemas

La terapia de resolución de problemas parte de la base de que un incremento de las habilidades de resolución de problemas puede ayudar a reducir la carga que suponen y la ideación suicida. Normalmente comienza con un listado y priorización de problemas, propuesta y selección de las estrategias para afrontarlos, posibles obstáculos y monitorización de todo el proceso. También se entrena la generalización de las habilidades adquiridas a otras situaciones.

Terapia dialéctico-conductual

Modelo de terapia desarrollado por Linehan, para el tratamiento específico de pacientes con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y conducta suicida crónica, aunque su uso se ha extendido a otras poblaciones.

Uno de los objetivos centrales de este modelo, es el tratamiento y la reducción tanto de las conductas autolesivas como de la conducta suicida, motivo por el cual existe un número considerable de estudios que abordan su eficacia.

MACT

La MACT (Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy), es una terapia que incluye elementos de la TCC, TDC y biblioterapia. Se basa en el entrenamiento de habilidades y es muy empleada en pacientes con trastornos de la personalidad.

Terapia Interpersonal

Aborda principalmente las relaciones interpersonales actuales y se centra en el contexto social inmediato del paciente. Los síntomas y el malestar se relacionan con la situación del paciente en una formulación que comprende una o más de las siguientes áreas: duelo, disputas interpersonales, transición de rol y déficits interpersonales.

Terapia familiar

Se trata de un modelo que trata de comprender y encuadrar el comportamiento individual (que deja de ser el foco principal de intervención) en el contexto de las interacciones entre los diferentes miembros de la familia.

Terapia psicodinámica

Se centra en el aquí y ahora, y el objetivo del tratamiento es el problema actual del paciente.

Una variante de este tipo de tratamiento, aplicada en pacientes con conducta suicida, es la terapia psicodinámica deconstructiva. Es un tratamiento estandarizado desarrollado para problemas complejos de conducta, como adicciones, trastornos de la alimentación y también para autolesiones y conducta suicida recurrente. Esta terapia favorece la elaboración e integración de experiencias interpersonales y atribuciones de uno mismo y de otros y se basa en una alianza terapéutica positiva.

Tratamiento farmacológico de la conducta suicida

La conducta suicida es un fenómeno complejo mediado por factores biológicos, psicológicos y sociales. El tratamiento farmacológico de la misma deberá incluir tanto la patología subyacente como aquellos síntomas que puedan actuar como factores de riesgo adicional (ansiedad, insomnio, impulsividad…)

Fármacos antidepresivos:

- En pacientes con trastorno depresivo mayor, el tratamiento con ISRS produce una disminución de las tasas de suicidio. No se ha demostrado que su uso aumente el riesgo de suicidio en este grupo de pacientes.

- En adolescentes con depresión mayor e ideación suicida, la terapia combinada (ISRS-fluoxetina + terapia cognitivo-conductual) reduce la ideación suicida de forma significativa.

- En pacientes mayores de 60 años con depresión mayor, e ideación suicida, el seguimiento mantenido y el tratamiento para la depresión con terapia combinada (citalopram + terapia interpersonal), reduce ideación suicida y aumenta las tasas de remisión de la depresión a largo plazo...

- El tratamiento con antidepresivos en monoterapia en pacientes con trastorno bipolar puede aumentar la conducta suicida.

Litio:

- El tratamiento con litio a largo plazo reduce las tasas de intentos de suicidio y de suicidio consumado en pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos afectivos mayores.

- El ácido valproico y la carbamazepina se han mostrado también eficaces en la reducción de la conducta suicida, aunque en menor proporción que el litio.

- La retirada rápida del litio se asocia con un aumento de conducta suicida.

Fármacos anticonvulsivantes:

- En pacientes con trastorno bipolar, el riesgo de conducta suicida es menor cuando éstos son tratados con litio que con carbamazepina o ácido valproico.

- En pacientes con trastorno límite de la personalidad existe un efecto favorable del tratamiento con carbamazepina en el control de la conducta suicida.

- Los pacientes con trastorno bipolar a tratamiento continuado con anticonvulsivantes (ácido valproico, lamotrigina y oxcarbazepina) presentan una reducción de las tasas de conducta suicida, si bien los resultados sugieren una superioridad del tratamiento continuado con litio en la prevención del suicidio.

- Los pacientes con epilepsia presentan un mayor riesgo de conducta suicida cuando son tratados con gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina que con topiramato y carbamazepina.

Fármacos antipsicóticos:

- La clozapina ha mostrado efectos significativos en la reducción de la conducta suicida en pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia.

- En pacientes adultos con esquizofrenia, la olanzapina ha mostrado una reducción de la conducta y del pensamiento suicida, aunque en menor grado que la clozapina.

- En pacientes adultos con intentos previos de suicidio, el flupentixol (no disponible en España en la formulación recomendada) reduce el riesgo de conducta suicida de forma significativa frente al placebo.

- La risperidona como coadyuvante en pacientes adultos con depresión mayor y conducta suicida podría ser beneficiosa y reducir el riesgo suicida.

Para más información y ayuda:
Teléfono de urgencias: 061 o 112.

Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (ofrecen información y apoyo y disponen de algunos recursos psicosociales). www.feafes.com.

Teléfono de la Esperanza (teléfono de crisis 24 horas en las principales poblaciones españolas). www.telefonodelaesperanza.org.

http://www.suicidioprevencion.com/

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)