El craving (término anglosajón) se ha definido como un “deseo irresistible de consumir una determinada sustancia” (Tiffany, 1990); otra definición más exacta sería que el craving es “la motivación de autoadministrarse una sustancia psicoactiva que previamente ha sido consumida” (Markou et al., 1993), dicho concepto se define en función de tres características, las cuales constituyen un proceso...
... Subjetivo: sólo podemos conocerlo a partir de la definición que hace cada sujeto.
... Motivacional: mueve a realizar una conducta.
... Prospectivo: implica anticipar la obtención de unos resultados positivos.
El craving, se trata de un fenómeno dinámico, que varía de unas personas a otras y que incluso en una misma persona es diferente según la situación y el tiempo de evolución de la dependencia. Constituye uno de los principales obstáculos para el mantenimiento de la abstinencia una vez que ésta se ha conseguido. Su existencia es ampliamente aceptada por clínicos e investigadores, aunque a pesar de ello no hay un acuerdo completo en su definición y etiología.
El craving surgió a partir de observar cómo muchas personas drogodependientes continuaban consumiendo droga a lo largo del tiempo, aún a pesar de hacer tremendos esfuerzos por dejar de tomarla; Lo que llevó a pensar que la razón que empuja a una persona a realizar de forma compulsiva estas conductas autodestructivas, debe ser, la existencia de un deseo incontrolable e irresistible de consumir esa sustancia de la que es dependiente.
El estudio del craving desde los diferentes modelos existentes ha dado lugar a distintas perspectivas de abordaje; siendo coincidentes en el estudio de determinados conceptos relacionados con el aprendizaje, los factores cognitivos o los factores biológicos. La no existencia de un modelo único que lo explique en su totalidad, hace tales modelos explicativos se limiten a características parciales del fenómeno.
Diferencia entre síndrome de abstinencia y craving:
El craving aparece pronto tras la abstinencia y puede mantenerse durante un largo periodo de tiempo; mientras que el síndrome de abstinencia tiene una duración más limitada en el tiempo. Por ejemplo, en el caso del tabaco, el fumador puede experimentar craving pocos minutos después de haber apagado el último cigarrillo o tras años de abstinencia (Conklin, Clayton, Tiffany, & Shiffman, 2004).
El craving varía a lo largo del día, aumentando en las primeras horas de la tarde (Teneggi et al., 2002). Por su parte el síndrome de abstinencia tiene un curso temporal bien definido, suele aparecer entre las 24 y 48 horas y finaliza a las 3 o 4 semanas.
Otros datos señalan que el síndrome de abstinencia es producido únicamente por la abstinencia, mientras que el craving puede ser inducido por estímulos relacionados con la sustancia, por estados emocionales y por la abstinencia (Glautier & Tiffany, 1995).
En el ámbito de las adicciones se considera que el craving tiene una gran influencia en el mantenimiento de las conductas adictivas, siendo el responsable (Tiffany, 1990; Sánchez et al., 2002):
- Del uso compulsivo de la droga.
- De las dificultades asociadas al período de abstinencia.
- Y del alto nivel de recaídas que sigue a cualquier tipo de tratamiento de las adicciones.
Tipos de craving (Beck y cols. 1999):
1. Respuesta a los síntomas de la abstinencia: Cuando sucede la disminución del grado de satisfacción que encuentran en el uso de la droga, pero el incremento de sensación de malestar interno cuando deja de tomar la droga.
2. Respuesta a la falta de placer: Cuando sucede el aburrimiento o no tengan habilidades para encontrar formas prosociales de divertirse, por lo cual desea mejorar su estado de ánimo "auto medicándose"
3. Respuesta "condicionada" a las señales asociadas con drogas: Cuando los pacientes asocian estímulos neutros (una esquina determinada de una calle, un número telefónico, un nombre, etc.) condicionados por una intensa recompensa obtenida de la utilización de drogas que inducen un craving automático.
4. Respuesta a los deseos hedónicos: Cuando el paciente combina una experiencia natural placentera con el uso de drogas (por ejemplo, cuando combina el sexo y drogas) que hace que se asocien, desarrollando un inicio de craving al realizar la actividad natural sin el uso de drogas por que el placer experimentado de estas experiencias no es comparable cuando se combina con la droga.
El objetivo en el tratamiento debe ser detectar, analizar, afrontar y manejar los deseos de consumo, ya que estos desaparecen aunque no se produzca el consumo, es decir, romper la relación de causalidad entre craving y recaída.
El terapeuta debe reconocer y comprender los cravings de su paciente, sus tipos, sus elementos esenciales y su naturaleza, así como, empatizar con el mismo para poder determinar la mejor estrategia para este manejo. Para lo cual es importante que el sujeto entienda el craving, para lo cual el paciente debe darse cuenta de que “experimentar cierto grado de ansiedad es normal y muy común. Sentir que esta ansiedad no significa que algo está mal o que el paciente realmente desea consumir drogas otra vez.” (NIDA, 1999,) De igual forma, debe describir o detectar el craving, para lo que puede ser útil el empleo de autorregistros, así como preguntar ¿Cómo es su craving?, ¿Cuánto le afecta?, ¿Cuánto tiempo dura? ¿Qué es lo que hace o trata de hacer para manejar el craving?, etc.
Estrategias
- Análisis funcional: registro y análisis de las situaciones en las que se produce el craving.
- Evitación, control de estímulos, mediante:
a) Detención o parada el pensamiento. Esta estrategia consiste en la interrupción y modificación, por medio de la sustitución, de los pensamientos asociados al craving. La detención del pensamiento incluye concentrarse en los pensamientos no deseados y, después de un corto período de tiempo, detener y vaciar la mente.
Normalmente se utiliza la orden de “Alto”, "Basta" o un ruido fuerte para interrumpir los pensamientos desagradables. Se ha comprobado que los pensamientos negativos y de miedo preceden invariablemente a emociones del mismo tipo. Si se pueden controlar los pensamientos, los niveles de estrés, en general, pueden reducirse de forma importante.
b) Técnicas de distracción: realización de actividades alternativas, derivación atencional.
Tienen como objetivo distraer al sujeto ante pensamientos y sentimientos relacionados con el craving. Es decir, que “cambien su enfoque atencional de interno a externo, para que disminuyan sus deseos” (Sánchez, 2002) La distracción puede consistir en que el terapeuta indique, con un previo acuerdo en función de las actividades de distracción de relevancia y agrado para el paciente, lo siguiente:
. Centrar la atención en los elementos del ambiente verbalizandolos, siendo lo más detallista posible (por ejemplo, “en este restaurante hay nueve mesas con manteles rojos, las paredes son de color rosa claro con una ventana cada tres mesas y una terraza. Hay una señor que...);
. evitar el ambiente (por ejemplo, alejarse de un bar, esquina o lugar de consumo. Puede ir a visitar un amigo, a dar un paseo, etc.);
. realizar actividades domésticas, ejercicio (por ejemplo, salir a correr, realizar determinado número de abdominales, etc.)
Estas distracciones se pueden combinar y complementar según las particularidades del paciente y de su craving. Así mismo, es importante evaluar la necesidad de combinar una estrategia de distracción con un ejercicio de relajación para reducir la ansiedad en casos necesarios.
- Técnicas de imaginación: Son técnicas en las cuales el paciente modifica sus pensamientos utilizando la imaginación. Por ejemplo, “puede utilizarse la imaginación para que los pacientes visualicen el autocontrol y evitar el consumo de drogas. Es útil como método para cambiar las creencias relacionadas con las drogas y los pensamientos automáticos, o bien distrayéndolos de los craving y urgencias. También puede ser útil como método para cambiar las creencias y los pensamientos relacionados con las drogas” (Sánchez, 2002).
a) reenfoque con imaginación, Esta técnica sirve como complemento de la técnica de detención de pensamiento. Cuando el paciente empieza a presentar pensamientos negativos referentes al craving y dice "¡Alto!", puede imaginar una señal de alto (como las que uno encontraría en la calle), un semáforo en rojo o cualquier imagen que para él represente la acción de "¡Alto!", de modo que acentúa la detención. Después puede optar por emplear una de las técnicas de distracción (como por ejemplo, centrar la atención en el ambiente... etc) de manera que pase el craving.
b) sustitución por imagen negativa, esta técnica se refiere a la imaginación de una imagen negativa acerca de las consecuencias negativas de consumir drogas, cuando aparecen los pensamientos que conllevan al craving. De tal forma que las imágenes “positivas” acerca de la droga (por ejemplo, recordar la última vez que consumió) sea sustituida por una imagen acerca de las consecuencias negativas que tiene el último (por ejemplo, el recuerdo de una hospitalización debida al consumo o los dolores físicos de la abstinencia) para evitar la conducta de uso.
c) sustitución por imagen positiva, se refiere a la sustitución de imágenes negativas referentes al consumo de drogas relacionadas con las creencias irracionales como las predicciones negativas (por ejemplo, creer que el uso de drogas ha arruinado su vida para siempre...), y que se puede sustituir por una “tarjeta flash”, que describa una situación positiva. Todo esto con el objetivo de disminuir las emociones negativas y consecuentemente, el craving.
d) repaso mediante imagen, las imágenes se utilizan como medio de “práctica” o repaso de ciertas habilidades adquiridas (por ejemplo, habilidades sociales o resolución de problemas) o de la desensibilización ante situaciones o ambientes que pueden ser disparadores de craving (por ejemplo, una fiesta...)
e) adquisición de dominio mediante imaginación. Esto implica la repetición y la gestación de una autoimagen poderosa y fuerte, para poder superar los cravings en su imaginación y para poder proyectarla hacia la realidad posteriormente. Puede utilizarse la metáfora para obtener poder ante el craving (por ejemplo, el paciente puede imaginar que él es un jugador de béisbol y que el craving es la pelota que él batea y se va lejos).
- Exposición a estímulos:
La desensibilización sistemática, técnica que emplea la exposición real o imaginaria a los estímulos que producen el craving, por medio de acercamientos sistemáticos a estos, los cuales son reforzados puntualmente; de modo que la respuesta pierda poder ante dicha situación dado que “la repetida presentación del estímulo hace que éste pierda progresivamente su capacidad de evocar ansiedad.”
- Reestructuración cognitiva:
Discusión de ideas irracionales (terapia racional emotiva - TRE). A.Ellis desarrolla su teoría en el supuesto de que las emociones no tienen que ver con el acontecimiento en si, sino que entre el suceso y la emoción se encuentra la real o irreal apreciación mental de cada uno. En casi todos los momentos de nuestra vida consciente estamos en conversación con nosotros mismos. Es nuestro lenguaje interno del pensamiento y da lugar a frases con las que describimos e interpretamos el mundo. Las distorsiones cognitivas se pueden resumir en:
. Extrapolar (por ejemplo: “o todo o nada”, “no debo sentir nada de craving por que si no significa que soy un perdedor).
. Adivinar el pensamiento de otros (por ejemplo: “como caí en las drogas, todos piensan que soy un tonto”, “ese señor que está ahí me está viendo por que sabe que yo usaba drogas”).
. Predicciones negativas (por ejemplo: “nunca voy a cambiar”, “siempre voy a estar sintiéndome mal si no uso la droga”, “me voy a encontrar en la calle a todos mis amigos que usan droga y voy a recaer”).
. Exacerbar lo negativo (por ejemplo: “todo me sale mal, no hay nada bueno en mi vida”, “¡me siento horrible, si no uso la droga, me voy a morir!”).
. Negligencia y descalificación ante lo positivo (por ejemplo: “si me felicitó, fue por puro compromiso, el ha de pensar que voy a volver a usar droga”).
. Minimización de lo positivo y amplificación de lo negativo (por ejemplo: “que haya dejado la droga es bueno, pero lo que hice es imperdonable e inolvidable”).
. Sentimiento de estafa y perfeccionismo (por ejemplo: “debí haber controlado mi último craving, y como no lo hice, he decepcionado a todos, soy un fraude”).
Para combatir las ideas irracionales se debe confrontar y discutir las mismas...
- Entrenamiento en relajación: relajación progresiva de Jacobson, relajación autógena... etc. Son procedimientos que están enfocados a hacer incompatible estado de relajación con la ansiedad o la ira, emociones que pueden propiciar los cravings, por medio del entrenamiento del paciente de modo que el mismo propicie un estado de relajación al enfrentar situaciones e ansiedad o ira para el.
- Manejo del estrés y la respuesta emocional para reducir la vulnerabilidad a la activación de las rutinas automáticas del consumo.
- Entrenamiento en Habilidades: ejecución de estrategias de afrontamiento en las situaciones de alto riesgo.
- Control y programación de actividades, cambio de rutinas y ambientes de riesgo. Tiene como objetivo modificar los hábitos del paciente en función de sus actividades, que por lo general giran entorno al uso de drogas. Es importante que las actividades previas a la abstinencia "relevantes al uso de droga" sean sustituidas por nuevas actividades positivas para el paciente. Se procede inicialmente elaborando un registro línea base de las conductas relacionadas con el consumo del paciente. Se buscará establecer las actividades que fueron o que son de disfrute para el paciente de forma que pueda programar sus actividades el mismo, lo cual establecerá “fuentes de refuerzo no relacionadas con las drogas” (Beck y cols., 1999).
Fuentes:
Beck, A., y otros. Terapia cognitiva de las drogodependencias. Barcelona. Ed. Paidós.1999. Arce F, Bernaldo M, Labrador F. (1994). El concepto de deseo de consumo por la droga. Psicothema.
Asociación Psiquiátrica Americana (APA). (1994). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM–IV. Madrid: Masson.
Bañuls E. (2005). Concepto y evaluación del craving: Aplicaciones en el trastorno por dependencia de cocaína. Interpsiquis; http://www.psiquiatria.com/congreso/2005/adicciones/articulos/20317/.
Caballo VE. (1998). Manual para el tratamiento cognitivo/conductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Siglo Veintiuno Editores.
Chesa D, Elías M, Fernández E, Izquierdo E, Sitjas M. (2006). El craving, un componente esencial en la abstinencia.
Graña J. (1994). Conductas adictivas: teoría, evaluación y tratamiento. Madrid: Debate.
Jiménez M, Graña JL, Rubio G. (2002). Modelos teóricos de conceptualización del craving. Trastornos Adictivos.
Ramos J, Tejero A, Trujols J. (1998). ¿Craving como elemento central o cómo epifenómeno en las conductas adictivas? Una revisión de la propuesta de Tiffany.
Wikipedia, enciclopedia libre... ...
El Big-bang, ocurrido hace unos 13.500-15.000 millones de años, es la gran explosión (no una explosión propiamente dicha, pues no llegó a propagarse fuera de si mismo) y de ahí surgió el espacio tiempo.
