CÓMO DAR MALAS NOTICIAS...

Las “malas noticias” son aquellas que alteran las expectativas de futuro de la persona, bien por ser ella la directamente afectada por la situación del hecho o por ser alguna persona de su entorno la afectada.

Comunicar malas noticias es, probablemente, una de las tareas más difíciles a las que se deben enfrentar los profesionales de la salud, siendo considerada a pesar de ello como una competencia menor. No es fácil dar malas Noticias y no hay una fórmula para la comunicación de las mismas.

Los factores que dificultan su comunicación pueden provenir del ambiente sociocultural, del paciente o del propio médico.

¿Por qué nos preocupa cómo dar malas noticias?

- El personal sanitario recibe poca o nula formación en relación a como manejar estas situaciones, se aborda desde las universidades el binomio salud-enfermedad desde una perspectiva totalmente biológica, desatendiendo la formación en habilidades de comunicación.- Por las consecuencias y las perspectivas: el ser poco hábiles dando malas noticias puede generar un sufrimiento añadido innecesario en la persona que recibe la mala noticia y un deterioro en la relación personal e institucional posterior.

Saber manejar las malas noticias puede disminuir el impacto emocional en el momento de ser informado, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco y afianzando la relación personal asistencial-familia.

- Por imperativo profesional y humano, ya que muchas veces tememos dar las malas noticias a causa de ciertos aspectos de la formación profesional (“no hacer daño”, quedar como “verdugos”) y de persona común y corriente (pensamiento mágico, por ejemplo, de “dar la muerte” o “concederla” por hablar de ella).

- Son situaciones difíciles que suelen afectarnos y desgastarnos emocionalmente (burnout).

- Por temor a las nuevas demandas, de forma que el que transmite la información tiene que hacer frente a las nuevas demandas: intervención en crisis, apoyo psicoemocional permanente, recepción de angustias y agresiones, solicitud de protección y no abandono, etc.

¿Qué información comunicar?

El manejo adecuado de la información y comunicación constituye junto con la estabilización del paciente una herramienta importante en la atención sanitaria urgente (Gómez-Batiste X. 1997, Muñoz y col., 1997).

La información al paciente es un elemento terapéutico que se utiliza con precaución, por un lado, por la tendencia histórica a la contención de la información; y por otro, por el desconocimiento general de sus efectos sobre el bienestar físico y psíquico (Andreu, C. 1992).

Principios generales para ofrecer una información adecuada:

- Iniciar el proceso recogiendo información del paciente y sus familiares para determinar qué desean saber sobre el problema, conocer sus dudas, escuchar sus preocupaciones, intereses...

- La información se ofrecerá gradualmente, de forma clara, adecuando nuestro lenguaje al nivel socio-cultural de nuestro interlocutor. La veracidad en este momento, se cree favorece una buena relación entre usuario- profesional.

Los estudios demuestran la importancia de la congruencia informativa, debido a que el paciente, como parte del proceso multidireccional recibe información por distintas vías: familia, compañer@s, entorno, señales biológicas, etc.

En estas situaciones es importante analizar e interpretar los flujos de comunicación que se manifiestan mediante las expresiones faciales, gestuales, posturales, contacto físico, tono de voz y dirección e intensidad de la mirada; ya que refuerzan, generan sentimientos de credibilidad y confianza, y mejoran la comunicación. El caso contrario en que no coincida lo que se dice con lo que se piensa crea confusión y/o rechazo en el paciente.

La comunicación del diagnóstico, pronóstico, posibles tratamientos y sus efectos, se realizará en la medida de lo posible, en presencia de las personas allegadas para posibilitar la posterior comunicación y apoyo entre ambos (Barranquero, M. y Apellaniz, A. 1995).

Efectos psicológicos de la información

El resultado de facilitar una adecuada información se considera un derecho del paciente y un elemento terapéutico por sus efectos en el comportamiento, siendo los efectos positivos de una buena comunicación:
- Una disminución de la ansiedad (que es aumentada por la ausencia de información) y el aislamiento emocional, así como la oposición y/o agravamiento de otras conductas desadaptativas o disfuncionales.

- Se produce un aumento en su capacidad para la toma de decisiones.

- Mejora el proceso de adaptación psicológica del paciente.

- Favorece la realización de objetivos terapéuticos.

Cómo dar malas noticias

Hay una gran variedad de malas noticias, sin embargo, no hay una única forma de abordarlas, indicando que los receptores de malas noticias no olvidan nunca dónde, cuándo y cómo se les informó de ella.

- Entorno: dónde, cuándo, con quién, cuánto tiempo.

Se debe elegir el lugar más idóneo (confortabilidad) del que dispongamos.

Informar al ser posible personalmente y evitar el teléfono, ya que no se puede prever la respuesta emocional ni modular la información según esta respuesta.

Propiciar que el paciente esté acompañado cuando se le vaya a informar, siendo importante evitar las horas nocturnas para dar la información. También hay que tener en cuenta determinadas circunstancias personales y familiares del paciente, siempre que su consideración no implique agravamiento del proceso.

Habilidades y estrategias: qué decir y cómo decir.

Habilidades:

- El silencio; que es una herramienta de información y de terapia. Puede ser duro responder a una pregunta o afirmación muy directa como: "a veces creo que no me voy a curar". Un silencio del profesional reafirma al paciente en esa reflexión y, en este sentido, creemos que el silencio informa.

También es terapéutico el silencio cuando el paciente se conmueve, llora o se irrita. Un silencio empático mirándole a la cara, prestándole nuestra atención, es terapéutico porque sabe que puede contar con nosotros. Además, si no se sabe qué decir en una situación muy emotiva es mejor que callemos.

- La escucha activa; el paciente conmovido por una enfermedad grave puede o no querer hablar. Debemos escuchar sus palabras y su silencio. La escucha activa propicia una baja reactividad que significa no interrumpir, esperar a que el paciente acabe antes de empezar a hablar, e incluso, si la situación lo requiere mantener silencios ya comentados.

- Empatía. Se puede definir la empatía como la solidaridad emocional: "entiendo que debes estar sufriendo mucho", y la legitimación de esta emoción: "cualquiera en tu lugar sufriría". La empatía es ponerse en lugar del otro para entenderle y ayudarle.

- Asertividad. Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y que se sienta respetado en sus opiniones. No basta con saber qué debemos hacer, si queremos ser asertivos el paciente debe percibirnos como profesionales seguros de nosotros mismos. Incluso en situaciones de incertidumbre debemos transmitir seguridad y que nuestras opiniones estén fundamentadas.

Estrategias:

La estrategia de buckman es la que habitualmente se utiliza al hablar de estrategias para dar malas noticias, porque permite recorrer el proceso de cómo informar al paciente de que padece una enfermedad de importante repercusión vital y cómo apoyarle emocionalmente tras la información. Se le llama también estrategia de las 6 etapas. Es un modelo práctico que permite entender mejor el impacto de una enfermedad sobre el paciente. Se divide en seis etapas:

. Preparación del ambiente, de la entrevista.

. Descubrir qué sabe el paciente.

. Reconocer qué quiere saber.

. Compartir la información.

. Responder a sus reacciones.

. Planear el futuro.

¿Quiénes intervienen en la comunicación de malas noticias?

Usuario
Características psico-físicas del paciente:

. Conocer el estado biológico del paciente, sus condiciones y capacidades físicas, la presencia de disfunciones psicológicas ...

. Grado de conocimiento de la situación.

. Edad/Madurez psicológica: Las investigaciones revelan que es más importante la formación cultural ya que será más determinante en la significación de la noticia, adecuación del lenguaje, etc.

. Historia previa de interacción con la hospitalización, relación con personal sanitario (ideas, creencias, actitudes adquiridas), por presencia personal, familia o núcleo social.

. Habilidades comunicación, control emocional y resolución de problemas.

. Estilo de afrontamiento.

Tipo de enfermedad: situación clínica, pronóstico, tratamiento (complejidad, eficacia, duración), impacto en la calidad de vida.

Entorno social: apoyos y/o recursos afectivos, recursos instrumentales, circunstancias agravantes (situación laboral).

Familia

Las actitudes que suele adoptar la familia o personas allegadas pueden ser (Acarin 1998):

. Oposición o negativa a informar al paciente.

. Gestión de la verdad pronostica en función de las demandas del paciente.

. Situación ambigua en la que no hay negativa explícita a informar pero tampoco una decisión para hacerlo.

Otras variables a considerar en la comunicación son:

. Características de la familia: información que poseen sobre la situación, valoración de las dificultades y estilo de afrontamiento, edad y número de personas que la conforman, historia previa de situaciones similares y recursos que poseen (psicológicos, socio-económicos).

. Tipo de enfermedad

. Relación con el paciente: comunicación, roles respectivos y respuesta a la situación.

Personal Sanitario

. Características individuales:

- Habilidades sociales y profesionales (escucha, empatía, dar información, recogerla, control emocional).

- Actitudes y creencias.

- Apoyo socio-profesional (equipo de trabajo).

- Estabilidad y vulnerabilidad psicológica.

. Cuestiones en la asistencia al paciente:

- Ambiente de trabajo (comunicación, apoyo, estabilidad del equipo, ambigüedad de rol).

- Características de la enfermedad.

- Manejo del dolor.

- Características del paciente y la familia.

¿Cuando se debe solicitar ayuda?

Es conveniente solicitar ayuda específica (Psicólogo, Psiquiatra) por parte del Profesional si se presentan en la vida personal ó profesional (como consecuencia de ésta):
. Alteraciones e inadecuación emocional.

. Alteraciones bio-sociales.

. Alteraciones o disfunciones cognitivo-conductuales.

En resumen, las recomendaciones para dar malas noticias son:

1. Entorno adecuado (confortabilidad: habitación privada con asientos...).
2. Pausas reflexivas.

3. Demostrar interés, paciencia y seguridad.

4. Evitar tecnicismos innecesarios.

5. Recomendable la presencia del equipo médico de diagnóstico y tratamiento.

6. Reforzar los recursos del paciente y las posibilidades reales/ posibles de salida.

7. No fantasear sobre la etiopatogenia (divina) del cuadro, su evolución y pronóstico.

8. No dar información incierta salvo presencia de alteraciones psicológicas en el paciente.

9. Favorecer la comunicación del paciente con su familia y allegados.

10. Solicitar que exprese sus sentimientos, no dificultar la expresión de llantos, lloros, etc.

11. Hacer participar a otras personas significativas en la comunicación.

12. Establecer y garantizar un plan de continuidad y seguimiento médico y psicológico.
13. Valorar la necesidad de otros recursos (sociales, económicos...).

Bibliografía:

Andreu C. Información clínica al paciente. Rev Clínica y Salud 1992.

Barranquero M, Apellaniz A. Ética en grupos vulnerables. Informaciones Psiquiátricas 1995.

Barreto P, Bayés R. El Psicólogo ante el enfermo en situación terminal. Anales de Psicología 1990.

Benedito MªC. La comunicación y el enfermo terminal. Cuadernos de Medicina Psicosomática 1997.

Borrel F, Prado JA. Comunicar malas noticias. Cuadernos para el equipo de atención primaria. Italfármaco 1998.

Colell G, Fontanels R. Principios de comunicación: Cómo dar malas noticias. Clínica Rural 1997.

Gómez S. Cómo dar malas noticias en medicina. Madrid: Arán Ediciones, 1998.

 

 

RECAPITULANDO: DEL BIG-BANG AL GRUPO LOCAL DE GALAXIAS

"El cosmos está constituído por todo lo que ha sido, lo que es o lo que será. La contemplación del cosmos nos perturba, sentimos un hormigueo en la espina dorsal, un nudo en la garganta, una sensación (como si fuera un recuerdo lejano) de que nos precipitamos en el vacío. Sabemos que nos estamos acercando al mayor de los misterios. El tamaño y la edad del cosmos están más allá del entendimiento humano " (Carl Sagan).

El Big-bang, ocurrido hace unos 13.500-15.000 millones de años, es la gran explosión (no una explosión propiamente dicha, pues no llegó a propagarse fuera de si mismo) y de ahí surgió el espacio tiempo.

Se liberó gran cantidad de materia y energía separándose todo hasta llegar a nuestros días.

Para sostener el proceso del Big-bang, se recurre a la materia oscura, una fuerza que no interactúa ni con el electromagnetismo ni con las fuerzas nucleares, pero sí lo hace con las de la gravedad.

Y es esta interacción la que permite su inferencia, basándose en los efectos gravitacionales causados en la materia visible como las galaxias y estrellas.

No se observa directamente, pero sí podemos hacernos eco de su presencia, aunque se supone que tiene neutritos, los Wips (partículas elementales) y los axiones.

Se le achaca que produce una presión negativa la cual tiende a incrementar la aceleración de la expansión del universo, y podría llegar el momento que la velocidad de expansión del universo superaría a la de la luz.

LAS GALAXIAS

Son un masivo sistema de estrellas, planetas, nubes de gas, polvo, materia oscura, y quizás energía oscura interactuando gravitacionalmente.

Según la cantidad de estrellas, las hay desde enanas (varios miles de estrellas) hasta las súper gigantes como la llamada Gran Nube de Magallanes con más de 30.000 millones de estrellas.

Atendiendo a su forma, la más común es la elíptica, con un perfil luminoso de una elipse.

Las espirales, con una forma circular y estructura de brazos curvos envueltos en polvo.

Las irregulares, unas son resultado de las perturbaciones provocadas por la atracción gravitacional de galaxias vecinas. Otras son irregulares por el hecho de carecer de una estructura coherente bien definida.

En el universo observable, se estima que existen más de 100.000 millones de galaxias y la mayoría de ellas con un diámetro entre cien y cien mil parsecs (Un parsecs, es una unidad de longitud utilizada en astronomía y es el equivalente a 3,2616 años luz, es decir la distancia que recorre la luz en 3,2616 años. Teniendo en cuenta que dicha velocidad es de 300.000 kms por segundo. La luz viene a recorrer en un año casi 10 billones de kms.)

Generalmente las galaxias están separadas entre ellas por distancias de 1 millón de parsecs.
Los 100 mil millones de galaxias que hay en el universo, en su mayoría están agrupadas en estructuras llamadas hipergalaxias o grupos.

EL GRUPO LOCAL DE GALAXIAS

En este grupo está la galaxia a la que pertenece nuestro sistema solar y por tanto, nuestro planeta Tierra.

"Nuestro grupo local es una típica cadena de islas repartidas por el inmenso océano cósmico " (Carl Sagan).

El grupo local cubre una distancia de 5 millones de años luz y tiene unas 27 galaxias.
De estas 27 galaxias, 25 constituyen el 10% de la masa total del grupo.

El restante 90% lo forman dos galaxias espirales, M31 (Andrómeda) y la Vía Láctea, nuestra galaxia.

Andrómeda a simple vista es el objeto más alejado de la Tierra, y está a 2,5 millones de años luz y su masa calculada es de entre 300.000 y 400.000 millones de masas solares.

Es mucho más rica que nuestra Vía Láctea en cúmulos globulares (agrupaciones de estrellas viejas) y además un 50% más grande y luminosa.

Andrómeda, fue observada por primera vez en el año 964 'por el astrónomo persa Azophi. Con telescopio fue vista por Simon Marius en 1612.

Nuestra Vía Láctea y Andrómeda, se están acercando a una velocidad aproximada de 480.000 kms por hora. A este ritmo se piensa que ambas podrán colisionar dentro de unos 5.000 millones de años, lo que dependerá de la masa de ambas.

Se atravesarán la una a la otra produciendo una devastación total, disipándose una parte del material de ambas y posiblemente se formará una nueva galaxia, quizás de forma elíptica.

Otra hipótesis que se maneja es que en vez de un choque, todo quedará en una gran aproximación entre ambas galaxias.

En el futuro, el grupo local podrá integrarse en el cúmulo de Virgo que está a una distancia aproximada de 60 millones de años luz, aunque estudios recientes muestran que tal hecho será impedido por la velocidad de expansión del universo.

Finalizamos esta entrada con un vídeo que en poco más de 4 minutos sintetiza todo el proceso desde el big-bang hasta la aparición de la vida humana en la Tierra y que pertenece a la maravillosa serie Cosmos, del entrañable Carl Sagan.

 

Bibliografía:

Blog Psikorey & Galán:

- Los Orígenes del Universo (publicado 31 Marzo 2010).

- La Materia Oscura (publicado el 7 de abril de 2010).

- Galaxias (publicado el 12 abril 2010).

- Las Galaxias del Grupo Local (publicado el 17 de Abril de 2010).

EL CRAVING EN LAS ADICCIONES

El craving (término anglosajón) se ha definido como un “deseo irresistible de consumir una determinada sustancia” (Tiffany, 1990); otra definición más exacta sería que el craving es “la motivación de autoadministrarse una sustancia psicoactiva que previamente ha sido consumida” (Markou et al., 1993), dicho concepto se define en función de tres características, las cuales constituyen un proceso...

... Subjetivo: sólo podemos conocerlo a partir de la definición que hace cada sujeto.

... Motivacional: mueve a realizar una conducta.

... Prospectivo: implica anticipar la obtención de unos resultados positivos.

El craving, se trata de un fenómeno dinámico, que varía de unas personas a otras y que incluso en una misma persona es diferente según la situación y el tiempo de evolución de la dependencia. Constituye uno de los principales obstáculos para el mantenimiento de la abstinencia una vez que ésta se ha conseguido. Su existencia es ampliamente aceptada por clínicos e investigadores, aunque a pesar de ello no hay un acuerdo completo en su definición y etiología.

El craving surgió a partir de observar cómo muchas personas drogodependientes continuaban consumiendo droga a lo largo del tiempo, aún a pesar de hacer tremendos esfuerzos por dejar de tomarla; Lo que llevó a pensar que la razón que empuja a una persona a realizar de forma compulsiva estas conductas autodestructivas, debe ser, la existencia de un deseo incontrolable e irresistible de consumir esa sustancia de la que es dependiente.

El estudio del craving desde los diferentes modelos existentes ha dado lugar a distintas perspectivas de abordaje; siendo coincidentes en el estudio de determinados conceptos relacionados con el aprendizaje, los factores cognitivos o los factores biológicos. La no existencia de un modelo único que lo explique en su totalidad, hace tales modelos explicativos se limiten a características parciales del fenómeno.

Diferencia entre síndrome de abstinencia y craving:

El craving aparece pronto tras la abstinencia y puede mantenerse durante un largo periodo de tiempo; mientras que el síndrome de abstinencia tiene una duración más limitada en el tiempo. Por ejemplo, en el caso del tabaco, el fumador puede experimentar craving pocos minutos después de haber apagado el último cigarrillo o tras años de abstinencia (Conklin, Clayton, Tiffany, & Shiffman, 2004).

El craving varía a lo largo del día, aumentando en las primeras horas de la tarde (Teneggi et al., 2002). Por su parte el síndrome de abstinencia tiene un curso temporal bien definido, suele aparecer entre las 24 y 48 horas y finaliza a las 3 o 4 semanas.

Otros datos señalan que el síndrome de abstinencia es producido únicamente por la abstinencia, mientras que el craving puede ser inducido por estímulos relacionados con la sustancia, por estados emocionales y por la abstinencia (Glautier & Tiffany, 1995).

En el ámbito de las adicciones se considera que el craving tiene una gran influencia en el mantenimiento de las conductas adictivas, siendo el responsable (Tiffany, 1990; Sánchez et al., 2002):

- Del uso compulsivo de la droga.

- De las dificultades asociadas al período de abstinencia.

- Y del alto nivel de recaídas que sigue a cualquier tipo de tratamiento de las adicciones.

Tipos de craving (Beck y cols. 1999):

1. Respuesta a los síntomas de la abstinencia: Cuando sucede la disminución del grado de satisfacción que encuentran en el uso de la droga, pero el incremento de sensación de malestar interno cuando deja de tomar la droga.

2. Respuesta a la falta de placer: Cuando sucede el aburrimiento o no tengan habilidades para encontrar formas prosociales de divertirse, por lo cual desea mejorar su estado de ánimo "auto medicándose"

3. Respuesta "condicionada" a las señales asociadas con drogas: Cuando los pacientes asocian estímulos neutros (una esquina determinada de una calle, un número telefónico, un nombre, etc.) condicionados por una intensa recompensa obtenida de la utilización de drogas que inducen un craving automático.

4. Respuesta a los deseos hedónicos: Cuando el paciente combina una experiencia natural placentera con el uso de drogas (por ejemplo, cuando combina el sexo y drogas) que hace que se asocien, desarrollando un inicio de craving al realizar la actividad natural sin el uso de drogas por que el placer experimentado de estas experiencias no es comparable cuando se combina con la droga.

Tratamiento psicológico

El objetivo en el tratamiento debe ser detectar, analizar, afrontar y manejar los deseos de consumo, ya que estos desaparecen aunque no se produzca el consumo, es decir, romper la relación de causalidad entre craving y recaída.

El terapeuta debe reconocer y comprender los cravings de su paciente, sus tipos, sus elementos esenciales y su naturaleza, así como, empatizar con el mismo para poder determinar la mejor estrategia para este manejo. Para lo cual es importante que el sujeto entienda el craving, para lo cual el paciente debe darse cuenta de que “experimentar cierto grado de ansiedad es normal y muy común. Sentir que esta ansiedad no significa que algo está mal o que el paciente realmente desea consumir drogas otra vez.” (NIDA, 1999,) De igual forma, debe describir o detectar el craving, para lo que puede ser útil el empleo de autorregistros, así como preguntar ¿Cómo es su craving?, ¿Cuánto le afecta?, ¿Cuánto tiempo dura? ¿Qué es lo que hace o trata de hacer para manejar el craving?, etc.

Estrategias

- Análisis funcional: registro y análisis de las situaciones en las que se produce el craving.

- Evitación, control de estímulos, mediante:

a) Detención o parada el pensamiento. Esta estrategia consiste en la interrupción y modificación, por medio de la sustitución, de los pensamientos asociados al craving. La detención del pensamiento incluye concentrarse en los pensamientos no deseados y, después de un corto período de tiempo, detener y vaciar la mente.

Normalmente se utiliza la orden de “Alto”, "Basta" o un ruido fuerte para interrumpir los pensamientos desagradables. Se ha comprobado que los pensamientos negativos y de miedo preceden invariablemente a emociones del mismo tipo. Si se pueden controlar los pensamientos, los niveles de estrés, en general, pueden reducirse de forma importante. 

b) Técnicas de distracción: realización de actividades alternativas, derivación atencional.

Tienen como objetivo distraer al sujeto ante pensamientos y sentimientos relacionados con el craving. Es decir, que “cambien su enfoque atencional de interno a externo, para que disminuyan sus deseos” (Sánchez, 2002) La distracción puede consistir en que el terapeuta indique, con un previo acuerdo en función de las actividades de distracción de relevancia y agrado para el paciente, lo siguiente:

. Centrar la atención en los elementos del ambiente verbalizandolos, siendo lo más detallista posible (por ejemplo, “en este restaurante hay nueve mesas con manteles rojos, las paredes son de color rosa claro con una ventana cada tres mesas y una terraza. Hay una señor que...);

. evitar el ambiente (por ejemplo, alejarse de un bar, esquina o lugar de consumo. Puede ir a visitar un amigo, a dar un paseo, etc.);

. realizar actividades domésticas, ejercicio (por ejemplo, salir a correr, realizar determinado número de abdominales, etc.)

Estas distracciones se pueden combinar y complementar según las particularidades del paciente y de su craving. Así mismo, es importante evaluar la necesidad de combinar una estrategia de distracción con un ejercicio de relajación para reducir la ansiedad en casos necesarios.

- Técnicas de imaginación: Son técnicas en las cuales el paciente modifica sus pensamientos utilizando la imaginación. Por ejemplo, “puede utilizarse la imaginación para que los pacientes visualicen el autocontrol y evitar el consumo de drogas. Es útil como método para cambiar las creencias relacionadas con las drogas y los pensamientos automáticos, o bien distrayéndolos de los craving y urgencias. También puede ser útil como método para cambiar las creencias y los pensamientos relacionados con las drogas” (Sánchez, 2002).

a) reenfoque con imaginación, Esta técnica sirve como complemento de la técnica de detención de pensamiento. Cuando el paciente empieza a presentar pensamientos negativos referentes al craving y dice "¡Alto!", puede imaginar una señal de alto (como las que uno encontraría en la calle), un semáforo en rojo o cualquier imagen que para él represente la acción de "¡Alto!", de modo que acentúa la detención. Después puede optar por emplear una de las técnicas de distracción (como por ejemplo, centrar la atención en el ambiente... etc) de manera que pase el craving.

b) sustitución por imagen negativa, esta técnica se refiere a la imaginación de una imagen negativa acerca de las consecuencias negativas de consumir drogas, cuando aparecen los pensamientos que conllevan al craving. De tal forma que las imágenes “positivas” acerca de la droga (por ejemplo, recordar la última vez que consumió) sea sustituida por una imagen acerca de las consecuencias negativas que tiene el último (por ejemplo, el recuerdo de una hospitalización debida al consumo o los dolores físicos de la abstinencia) para evitar la conducta de uso.

c) sustitución por imagen positiva, se refiere a la sustitución de imágenes negativas referentes al consumo de drogas relacionadas con las creencias irracionales como las predicciones negativas (por ejemplo, creer que el uso de drogas ha arruinado su vida para siempre...), y que se puede sustituir por una “tarjeta flash”, que describa una situación positiva. Todo esto con el objetivo de disminuir las emociones negativas y consecuentemente, el craving.

d) repaso mediante imagen, las imágenes se utilizan como medio de “práctica” o repaso de ciertas habilidades adquiridas (por ejemplo, habilidades sociales o resolución de problemas) o de la desensibilización ante situaciones o ambientes que pueden ser disparadores de craving (por ejemplo, una fiesta...)

e) adquisición de dominio mediante imaginación. Esto implica la repetición y la gestación de una autoimagen poderosa y fuerte, para poder superar los cravings en su imaginación y para poder proyectarla hacia la realidad posteriormente. Puede utilizarse la metáfora para obtener poder ante el craving (por ejemplo, el paciente puede imaginar que él es un jugador de béisbol y que el craving es la pelota que él batea y se va lejos).

- Exposición a estímulos:

La desensibilización sistemática, técnica que emplea la exposición real o imaginaria a los estímulos que producen el craving, por medio de acercamientos sistemáticos a estos, los cuales son reforzados puntualmente; de modo que la respuesta pierda poder ante dicha situación dado que “la repetida presentación del estímulo hace que éste pierda progresivamente su capacidad de evocar ansiedad.”

- Reestructuración cognitiva:

Discusión de ideas irracionales (terapia racional emotiva - TRE). A.Ellis desarrolla su teoría en el supuesto de que las emociones no tienen que ver con el acontecimiento en si, sino que entre el suceso y la emoción se encuentra la real o irreal apreciación mental de cada uno. En casi todos los momentos de nuestra vida consciente estamos en conversación con nosotros mismos. Es nuestro lenguaje interno del pensamiento y da lugar a frases con las que describimos e interpretamos el mundo. Las distorsiones cognitivas se pueden resumir en:

. Extrapolar (por ejemplo: “o todo o nada”, “no debo sentir nada de craving por que si no significa que soy un perdedor).

. Adivinar el pensamiento de otros (por ejemplo: “como caí en las drogas, todos piensan que soy un tonto”, “ese señor que está ahí me está viendo por que sabe que yo usaba drogas”).

. Predicciones negativas (por ejemplo: “nunca voy a cambiar”, “siempre voy a estar sintiéndome mal si no uso la droga”, “me voy a encontrar en la calle a todos mis amigos que usan droga y voy a recaer”).

. Exacerbar lo negativo (por ejemplo: “todo me sale mal, no hay nada bueno en mi vida”, “¡me siento horrible, si no uso la droga, me voy a morir!”).

. Negligencia y descalificación ante lo positivo (por ejemplo: “si me felicitó, fue por puro compromiso, el ha de pensar que voy a volver a usar droga”).

. Minimización de lo positivo y amplificación de lo negativo (por ejemplo: “que haya dejado la droga es bueno, pero lo que hice es imperdonable e inolvidable”).

. Sentimiento de estafa y perfeccionismo (por ejemplo: “debí haber controlado mi último craving, y como no lo hice, he decepcionado a todos, soy un fraude”).

Para combatir las ideas irracionales se debe confrontar y discutir las mismas...

- Entrenamiento en relajación: relajación progresiva de Jacobson, relajación autógena... etc. Son procedimientos que están enfocados a hacer incompatible estado de relajación con la ansiedad o la ira, emociones que pueden propiciar los cravings, por medio del entrenamiento del paciente de modo que el mismo propicie un estado de relajación al enfrentar situaciones e ansiedad o ira para el.

- Manejo del estrés y la respuesta emocional para reducir la vulnerabilidad a la activación de las rutinas automáticas del consumo.

- Entrenamiento en Habilidades: ejecución de estrategias de afrontamiento en las situaciones de alto riesgo.

- Control y programación de actividades, cambio de rutinas y ambientes de riesgo. Tiene como objetivo modificar los hábitos del paciente en función de sus actividades, que por lo general giran entorno al uso de drogas. Es importante que las actividades previas a la abstinencia "relevantes al uso de droga" sean sustituidas por nuevas actividades positivas para el paciente. Se procede inicialmente elaborando un registro línea base de las conductas relacionadas con el consumo del paciente. Se buscará establecer las actividades que fueron o que son de disfrute para el paciente de forma que pueda programar sus actividades el mismo, lo cual establecerá “fuentes de refuerzo no relacionadas con las drogas” (Beck y cols., 1999).

Fuentes:

Beck, A., y otros. Terapia cognitiva de las drogodependencias. Barcelona. Ed. Paidós.1999. Arce F, Bernaldo M, Labrador F. (1994). El concepto de deseo de consumo por la droga. Psicothema.

Asociación Psiquiátrica Americana (APA). (1994). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM–IV. Madrid: Masson.
Bañuls E. (2005). Concepto y evaluación del craving: Aplicaciones en el trastorno por dependencia de cocaína. Interpsiquis; http://www.psiquiatria.com/congreso/2005/adicciones/articulos/20317/.
Caballo VE. (1998). Manual para el tratamiento cognitivo/conductual de los trastornos psicológicos. Madrid: Siglo Veintiuno Editores.
Chesa D, Elías M, Fernández E, Izquierdo E, Sitjas M. (2006). El craving, un componente esencial en la abstinencia.
Graña J. (1994). Conductas adictivas: teoría, evaluación y tratamiento. Madrid: Debate.
Jiménez M, Graña JL, Rubio G. (2002). Modelos teóricos de conceptualización del craving. Trastornos Adictivos.
Ramos J, Tejero A, Trujols J. (1998). ¿Craving como elemento central o cómo epifenómeno en las conductas adictivas? Una revisión de la propuesta de Tiffany.
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